Pratiques exemplaires visant les réseaux de fournisseurs privilégiés (RFP)

 

Bulletin

No. A- 08/06
I.A.R.D. -Automobile
[À l’attention de toutes les compagnies d’assurance autorisées à vendre de l’assurance-automobile en Ontario, aux fournisseurs de services de santé participant à un RFP et aux personnes présentant une demande d’indemnités d’accident]

REMARQUE : Les bulletins affichés sur le présent site Web sont fournis à titre de référence historique seulement. Les renseignements contenus dans ces bulletins étaient exacts en date de leur publication, mais peuvent en tout temps être modifiés ou remplacés par des bulletins plus récents.


Toute ordonnance émise à l’égard du titulaire d’un permis reflète une situation survenue à un moment donné. Le statut d’un titulaire de permis peut changer. Le lecteur est invité à vérifier le statut du permis d’une personne ou d’une entité sous Liaison Permis au site Web de la CSFO. On peut également communiquer directement avec la personne ou l’entité concernée afin d’obtenir de plus amples renseignements ou plus de précisions au sujet des événements à l’origine de l’ordonnance.


Ces bulletins peuvent inclure des formulaires qui ne sont plus à jour ou exacts. Le lecteur est invité à visiter la rubrique des formulaires du site Web de la CSFO pour s’assurer d’utiliser la version la plus récente d’un formulaire.

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La Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO) recommande l’adoption de pratiques exemplaires visant la prestation de traitements médicaux par les réseaux de fournisseurs privilégiés (RFP) des assureurs. La Loi sur les assurances n’interdit pas le recours à un RFP pour dispenser des services médicaux ou de réadaptation, mais ne l’encourage pas non. Ce bulletin fait le point sur les pratiques exemplaires actuellement en vigueur dans l’industrie des assurances. La CSFO reconnaît que la mise en place et la promotion des RFP est un secteur en constante évolution. La CSFO continuera de surveiller régulièrement les RFP afin d’assurer la protection des consommateurs.

 

Définition

 

Les réseaux de fournisseurs privilégiés (RFP) sont des groupes de fournisseurs de services de santé choisis par l’assureur pour dispenser des programmes de soins aux demandeurs ayant subi certains types de blessures dans un accident d’automobile. En général, les RFP ont une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

  • Ils sont liés par contrat avec l’assureur et le praticien de la santé, et ont souvent des tarifs préétablis pour leurs services.
  • Les demandeurs sont aiguillés vers le RFP par leur assureur.
  • Dans la plupart des cas, le traitement dispensé par un RFP est préautorisé par l’assureur, ou l’assureur fixe le tarif maximal du traitement ou le nombre maximal de semaines de traitement, sous réserve des exigences minimales énoncées dans l’AIAL.

 
Pratiques exemplaires

Divulgation

Comme le recours à un RFP peut créer un conflit d’intérêts entre l’assureur et le RFP, tel que défini dans l’AIAL, un certain nombre d’exigences ont été fixées :

  • Les assureurs sont obligés de divulguer la nature de leur entente avec le RFP avant d’obtenir le consentement du demandeur à se faire traiter par un RFP.
  • Les assureurs sont obligés d’informer les demandeurs de la nature et du nombre de services qu’ils peuvent s’attendre à recevoir dans le cadre du programme de traitement préautorisé, ainsi que de leurs droits et responsabilités à l’égard du traitement qui pourra être dispensé par le fournisseur après la période préautorisée.
  • Les assureurs doivent informer les demandeurs de leur droit de choisir un autre fournisseur de services.
  • Les assureurs doivent indiquer le montant qui sera versé au RFP.
  • Les assureurs doivent fournir ces renseignements aux demandeurs par écrit.
  • Tous les professionnels de la santé dispensant des services dans le cadre d’un RFP conservent leurs responsabilités professionnelles et fiduciaires envers leurs patients, et sont obligés de les informer de tout conflit d’intérêts.

Consentement

  • Les assureurs doivent informer les demandeurs que leur participation à un RFP est volontaire et que, s’ils choisissent de s’abstenir, il ne perdront pas leur droit à une indemnité d’accident en vertu de l’AIAL.
  • Les assureurs doivent informer les demandeurs des choix qui leur sont offerts aux termes de l’AIAL, s’ils décident de ne pas participer au RFP, et notamment de leur droit de choisir le fournisseur de services qui leur convient.
  • Les demandeurs peuvent cesser, à tout moment, de suivre un programme de soins dispensé par un RFP, sans pénalité, et continueront d’avoir droit à l’intégralité de leur indemnité conformément à l’AIAL.
  • Toute évaluation effectuée par un RFP doit être menée conformément aux exigences énoncées dans l’AIAL.
  • Les demandeurs qui acceptent de participer à un RFP doivent fournir leur consentement par écrit.

Prestation des services

  • Si le demandeur est traité par un RFP, l’assureur doit s’assurer que les services dispensés par le RFP sont d’une qualité égale ou supérieure aux exigences de soins prescrites par l’AIAL ou dans une ligne directrice préautorisée publiée en vertu de l’AIAL.
  • On s’attend à ce que la participation à un RFP améliore la qualité des services dispensés aux demandeurs.
  • Les professionnels de la santé dispensant un programme de soins par l’entremise d’un RFP conservent leur obligation fiduciaire à l’égard de leurs patients et doivent les informer de tout conflit d’intérêts, et s’assurer, notamment, que ces derniers savent que leur participation au programme est volontaire.
  • Les demandeurs doivent être encouragés à faire appel à l’expérience et aux connaissances de leur fournisseur de soins primaires.
  • Pour dispenser leurs services de santé, les RFP doivent se fonder sur la meilleure et la plus récente information scientifique existant sur le traitement des blessures assurées et la qualité des soins qu’ils offrent doit être régulièrement évaluée par un tiers.
  • Les RFP doivent permettre de mesurer objectivement le degré de satisfaction des patients à l’égard des services.

Documentation

  • L’assureur et le RFP doivent s’assurer que toutes les formules obligatoires énoncées dans l’AIAL sont remplies et fournies comme l’exige l’AIAL.

Les RFP ne sont pas exemptés de la loi

  • Nous rappelons aux assureurs et aux fournisseurs de services de santé que la participation à un RFP ne les exemptent pas des exigences des lois applicables, et notamment de celles de la Loi sur les assurances et de l’AIAL, et qu’ils doivent impérativement continuer à s’y conformer.

Ce bulletin visant les pratiques exemplaires a été préparé dans le but de servir d’outil de consultation pour l’industrie. La CSFO s’attend à ce que les assureurs prennent les mesures nécessaires pour se conformer à toutes les dispositions de l’AIAL.

Le directeur général,

 

Bob Christie
Surintendant des services financiers
Le 11 décembre 2006

​[bulletin global footer - (fr)]


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