Avec le présent Bulletin, la Commission des services financiers de l'Ontario (CSFO) diffuse la nouvelle Ligne directrice de décembre 2011 concernant le Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (DRSSAA) – Ligne directrice du surintendant no 03/11 (nouvelle ligne directrice). Cette nouvelle ligne directrice remplace la ligne directrice précédente de septembre 2010 concernant le Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile – Ligne directrice du surintendant no 07/10 (directrice actuelle) qui a été diffusée en septembre 2010.
La nouvelle ligne directrice régira la présentation de documents spécifiques le 1er décembre 2011, ou après cette date, sans égard à la date de l'accident auquel ils se rapportent.
Nouvelle ligne directrice
La nouvelle ligne directrice a été révisée, dans le cadre des mesures de répression prises par l'Ontario à l'égard de la fraude à l'assurance-automobile, afin de donner des orientations concernant les méthodes de facturation.
La CSFO a reçu des plaintes des intervenants au sujet des pratiques adoptées par les fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de leurs méthodes de facturation dans les domaines suivants :
Fréquence de la facturation
En vertu de la ligne directrice actuelle, aucune limite n'est imposée aux fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de la fréquence à laquelle ils peuvent présenter des factures. De ce fait, les assureurs se retrouvent avec un volume élevé de documents en format papier. Pour résoudre ce problème, la nouvelle ligne directrice exigera que les factures ne soient présentées qu'une fois qu'un plan de traitement est terminé ou une fois tous les 30 jours civils si le traitement se prolonge au-delà d'un mois.
Factures incomplètes
La présentation de factures incomplètes par les fournisseurs de soins de santé en ce qui concerne la prolongation des prestations de garanties d'assurance-maladie complémentaire (GAMC) peut créer de situations de « double rémunération », puisque le fournisseur va recevoir le paiement à la fois du fournisseur de GAMC et de l'assureur automobile. Pour résoudre ce problème, la nouvelle ligne directrice précise quelles sont les renseignements obligatoires à inscrire sur les formulaires FDIO-21
Factures en double pour les biens et services non autorisés
La présentation de factures en double et de factures pour des biens et services non autorisés est une tactique qui est parfois utilisée pour obtenir que des assureurs versent des paiements pour des biens et services non rendus. Pour résoudre ce problème, la nouvelle ligne directrice interdit ces pratiques.
La transmission à plusieurs reprises et/ou de façon délibérée de factures en double et de factures pour des biens et services non autorisés peut être considérée comme une violation des conditions du système DRSSAA et entraîner la suspension ou la révocation de l'accès au fournisseur de soins de santé au système DRSSAA.
Tenue de dossiers
Une section sur la tenue de dossiers a été ajoutée à la nouvelle ligne directrice comme une extension du Bulletin A-02/11 Assurance multirisques - Assurance-automobile, Droits et responsabilités des assureurs en matière de contestation des demandes d'indemnités douteuses ou abusives.
Mises à jour de l'annexe 3 sur les règles de validation
Des changements ont également été apportés à l'annexe 3 sur les règles de validation afin de clarifier les choses pour l'utilisateur.
Autres modifications au formulaire FDIO-21
En date du 1er juillet 2012, la CSFO publiera un formulaire FDIO-21 modifié dans lequel le « Numéro du régime » indiqué dans le formulaire FDIO-18 ou FDIO-23 auquel se réfère le formulaire FDIO-21 deviendra un champ obligatoire. Il s'agira du seul numéro généré par le système DRSSAA lorsqu'un formulaire FDIO-18 ou FDIO-23 auquel se réfère le formulaire FDIO-21 est présenté et permettra aux assureurs de mieux faire le rapprochement des factures.
Cette modification future est annoncée maintenant pour permettre à tous les utilisateurs touchés d'apporter tous les changements requis à leurs systèmes.
Autorisation
La ligne directrice est publiée conformément au paragraphe 268.3 (1) de la Loi sur les assurances aux fins de l'AIAL.
Exemplaires de la ligne directrice concernant le Système DRSSAA
Nous joignons à la présente un exemplaire de la nouvelle ligne directrice. Elle est également disponible sur le site Web de la CSFO à l'adresse www.fsco.gov.on.ca et sera publiée dans le prochain numéro de la Gazette de l'Ontario.
Philip Howell
Directeur général et
Surintendant, Services financiers
Le 8 Novembre 2011
Pièce jointe :
- Ligne directrice concernant le Système DRSSAA no 03/11
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