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Information pour votre représentant d'assurance

Votre voiture
Marque : Modèle :
Année : Distance parcourue pour vous rendre au travail (aller seulement) :
Kilométrage annuel : Utilisez-vous votre voiture pour vos affaires? Oui or Non
Numéro d'identification du véhicule (NIV) :
Votre courtier, votre agent ou votre compagnie d'assurances actuel, ainsi que vos garanties, vos franchises et vos tarifs ​
Nom : Compagnie :
Téléphone : Numéro de police :
Garantie : Franchises :
Taux annuel actuel : ​
Vous-même (à titre de conducteur principal) ​​
Sexe : Date de naissance :
État civil :
Titulaire d'un permis de conduire canadien ou américain depuis combien d'années? ​
Numéro du permis de conduire :
Votre police a-t-elle déjà été annulée pour non-paiement de prime ou pour toute autre raison? ​

 

Êtes-vous un nouveau conducteur?
Avez-vous suivi des cours de conduite? Oui ou Non
Donnez des précisions sur tous les accidents et sinistres au cours des six dernières années : ​

 

 

 

Dates de chaque infraction routière (à l'exclusion des contraventions de stationnement) au cours des trois dernières années :

 

 

 

Garanties : Franchises :
Autres conducteurs occasionnels ​
Sexe : Date de naissance :
État civil : ​
Titulaires d'un permis canadien depuis combien d'années? ​
Date d'obtention du permis de catégorie G1, G2 ou G :
Ont-ils suivi un cours de conduite? Oui ou Non Ont-ils un certificat ? Oui ou Non
Précisions sur tous les accidents et sinistres au cours des six dernières années : ​

 

 

 

Dates de chaque infraction routière (à l'exclusion des contraventions de stationnement) au cours des trois dernières années : ​