Formulaire d’évaluation des besoins en soins auxiliaires - Accidents survenus après le 31 décembre 1993 mais avant le 1er novembre 1996








Servez-vous du présent formulaire pour faire rapport sur les soins auxiliaires futurs dont le client aura besoin à la suite d’un accident d’automobile. Elle se compose de cinq parties :

Partie 1 : Soins auxiliaires de niveau 1
Partie 2 : Soins auxiliaires de niveau 2
Partie 3 : Soins auxiliaires de niveau 3
Partie 4 : Calcul du coût des soins auxiliaires
Partie 5 : Signature du ou des évaluateurs

Veuillez remplir toutes les parties pertinentes. Vous devrez faire des copies et en remettre une :


Nom du client





Date de naissance



Date de l’accident


Ville














Date de la présente évaluation

S’agit-t-il de la première évaluation de ce client?

Date de la dernière évaluation





Praticien de la santé du client


Numéro de de téléphone




Ville




Compagnie d’assurance


Numéro de de téléphone



Ville











Partie 1 : Soins auxiliaires de niveau 1

Les soins auxiliaires de niveau 1 sont consacrés aux soins personnels ordinaires. Veuillez évaluer les besoins du client pour chaque activité de la liste. Estimez la durée de chacune et le nombre de fois par semaine qu’elle devrait être accomplie. Multipliez le nombre de minutes par le nombre de fois par semaine pour obtenir le nombre de minutes par semaine à consacrer à chacune des activités.

Soins auxiliaires de niveau 1 : S’habiller
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Haut du corps (par exemple : sous-vêtement, chemise ou blouse, chandail, cravate, veste, gants, bijoux)
Bas du corps (par exemple : sous-vêtement, slip jetable, jupe ou pantalon, chaussettes, collant, pantoufles, chaussures)
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Se déshabiller
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Haut du corps (par exemple : sous-vêtement, chemise ou blouse, chandail, cravate, veste, gants, bijoux)
Bas du corps (par exemple : sous-vêtement, slip jetable, jupe ou pantalon, chaussettes, collant, pantoufles, chaussures)
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Prothèses
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine
 Total des minutes par semaine
Fixer la prothèse de membre supérieur ou inférieur et les chaussettes prothétiques
Changer les accessoires terminaux et ajuster la prothèse, au besoin
S’assurer du bon entretien et du bon fonctionnement de la prothèse
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Orthèses
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Aider le client à revêtir les orthèses prescrites (par exemple : vêtements pour brûlés, attelles, supports, gouttières ou bas à varices)
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Toilette
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Visage : laver, rincer, sécher matin et soir
Mains : laver, rincer, sécher matin et soir, avant et après les repas ainsi qu’après élimination
Rasage : raser le client au moyen d’un rasoir électrique ou de sûreté
Maquillage : appliquer le maquillage sur demande ou au besoin
Cheveux
brosser et peigner au besoin
laver et sécher à l’aide d’un séchoir ou d’une serviette
faire la mise en plis, coiffer ou donner un coup de peigne
Ongles des mains : nettoyer et manucurer au besoin
Ongles des orteils : nettoyer et manucurer au besoin
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Alimentation
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine
 Total des minutes par semaine
Préparer le client pour les repas (y compris l’amener au lieu du repas)

Servir le client et le faire manger, ou aider à ce faire
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Mobilité
(changements de pièces, comme aller à la chambre à coucher pour la sieste et en revenir)
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Aider le client à se lever d’une position assise (par exemple d’un fauteuil roulant, d’une chaise, d’un sofa)
Superviser ses pas ou l’aider à marcher
L’aider dans ses déplacements au besoin (par exemple pour passer du lit au fauteuil roulant, et vice-versa)
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 1 : Lessive additionnelle
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Laver la literie du client et ses vêtements à la suite d’incontinence ou si celui-ci renverse quelque chose

Laver ou nettoyer le matériel orthétique qui demande un entretien particulier
    Total partiel


: Additionnez tous les totaux partiels de la partie 1. Inscrivez le total ici et à la partie 4.



Partie 2 : Soins auxiliaires de niveau 2

Les soins auxiliaires de niveau 2 sont consacrés aux fonctions élémentaires et de surveillance. Veuillez évaluer les besoins du client pour chaque activité de la liste. Estimez la durée de chacune et le nombre de fois par semaine qu’elle devrait être accomplie. Multipliez le nombre de minutes par le nombre de fois par semaine pour obtenir le nombre total de minutes par semaine à consacrer à chacune des activités.

Soins auxiliaires de niveau 2 : Hygiène
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Salle de bains
Nettoyer la baignoire, la douche, le lavabo ou la toilette après usage
Chambre à coucher
Changer la literie du client, faire le lit, nettoyer la chambre, y compris les lève-malades, les barres aériennes, les tables de nuit
S’assurer du confort et de la sécurité de la pièce
Soin des vêtements
Aider à préparer l’habillement quotidien
Prendre les vêtements et trier les vêtements pour la lessive ou le nettoyage
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Ventilation assistée
(quadriplégique au niveau supérieur ou presque)
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client n’est pas capable de raccorder le tube à la trachée s’il s’en détache
Le client n’est pas physiquement capable d’être autonome en cas d’urgence
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Lésion de la moëlle épinière
(paraplégique ou quadriplégique)
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client a besoin d’aide pour passer du lit au fauteuil roulant, pour changer de position à intervalles réguliers, pour les soins génito-urinaires
Le client n’est pas physiquement capable d’être autonome en cas d’urgence
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Traumatismes crâniens graves
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client est incapable de réagir à une urgence ou a besoin de soins en milieu surveillé en raison de changement de comportement
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Soins auxiliaires occasionnels
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client vit seul ou reste seul pendant la journée. Précisez à quel point il dépend d’autres personnes (par exemple pour les repas, la lessive, le ménage)
Pendant la journée, le client peut s’occuper de lui-même quand il est en fauteuil roulant ou porte une prothèse, mais il a besoin d’aide pour les repas, la lessive
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Amputé de plus d’un membre
(des membres supérieurs, de trois ou de quatre membres)
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client est incapable de s’asseoir dans un fauteuil roulant et d’en sortir sans aide ou d’être autonome en cas d’urgence
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 2 : Finances
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Le client a besoin d’aide pour gérer ses finances (1 heure par semaine au maximum)
    Total partiel


: Additionnez tous les totaux partiels de la partie 2. Inscrivez le total ici et à la partie 4.



Partie 3 : Soins auxiliaires de niveau 3

Les soins auxiliaires de niveau 3 sont consacrés aux fonctions complexes en matière de soins de santé ou d’hygiène. Veuillez évaluer les besoins du client pour chaque activité de la liste. Estimez la durée de chacune et le nombre de fois par semaine qu’elle devrait être accomplie. Multipliez le nombre de minutes par le nombre de fois par semaine pour obtenir le nombre total de minutes par semaine à consacrer à chacune des activités.

Soins auxiliaires de niveau 3 : Appareil génito-urinaire
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Effectuer des cathétérismes
Installer, vider et nettoyer les systèmes de drainage
Laver le client et nettoyer l’équipement après l’avoir utilisé, ou en cas d’incontinence
Se servir de slips jetables au besoin
S’occuper des besoins rattachés au cycle menstruel au besoin
Surveiller les résidus
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Soins intestinaux
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Administrer les lavements ou introduire les suppositoires et exécuter des stimulations ou disimpactions
Administrer des soins post-colostomie ou post-iléostomie
Installer, vider et nettoyer les systèmes de drainage, y compris les anses iliales
Se servir de slips jetables au besoin
Laver le client et nettoyer l’équipement après l’avoir utilisé, ou en cas d’élimination
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Soins post-trachéotomie
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Changer les cathéters internes et externes au besoin et les nettoyer
Changer le sparadrap au besoin
Exécuter des aspirations au besoin
Nettoyer et entretenir l’aspirateur
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Contrôle du ventilateur
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
S’assurer que la pression et le volume sont maintenus de la façon prescrite
Maintenir l’humidification selon les indications
Changer et nettoyer les tubes et les filtres au besoin
Nettoyer le système d’humidification au besoin
Régler l’appareil selon les besoins du client (par exemple les rhumes, la congestion)
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Exercice
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Aider le client à faire ses exercices ou ses étirements selon le programme prescrit
Aider le client à marcher avec des béquilles, des cannes, des attelles ou un déambulateur
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Soins de la peau
(sauf le bain)
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
S’occuper des soins de la peau : plaies, lésions, éruptions (cas d’amputations, de brûlures profondes, de lésion de la moëlle épinière, etc.)
Appliquer des médicaments et les pansements prescrits
Appliquer les crèmes, lotions, pâtes, pommades, poudres de la façon prescrite ou au besoin
Examiner les parties du corps pour repérer les plaies de pression, les ruptures de l’épiderme ou les éruptions
Changement de position à intervalles réguliers pour éviter ou réduire les plaies de pression ainsi que les ruptures de l’épiderme et les déchirures de la peau
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Médicaments
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Par voie orale
Administrer les médicaments prescrits
Surveiller la prise des médicaments et leur effet
Assurer l’approvisionnement en médicament et leur contrôle
Par injection
Administrer les médicaments prescrits
Surveiller la prise des médicaments et leur effet
Assurer l’approvisionnement en médicaments et leur contrôle
Par inhalothérapie ou oxygénothérapie
Administrer la dose prescrite au besoin
Assurer l’approvisionnement en fournitures et leur contrôle
Nettoyer et entretenir l’équipement
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Bain
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Baignoire ou douche
Faire passer le client du lit, du fauteuil roulant ou des lève-malades à la baignoire ou à la douche, et vice-versa
Laver et essuyer le client
Appliquer les crèmes, lotions, pâtes, pommades, poudres de la façon prescrite ou au besoin
Bassin hygiénique
Préparer le matériel
Laver et essuyer le client
Appliquer les crèmes, lotions, pâtes, pommades, poudres de la façon prescrite ou au besoin
Nettoyer et entretenir le matériel, notamment le bassin hygiénique
Hygiène bucco-dentaire
Brosser les dents et passer la soie dentaire
Désinfecter la bouche au besoin
Nettoyer les dentiers au besoin
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Autres traitements
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Stimulation électrique nerveuse percutanée
Préparer l’appareil
Administrer le traitement de la façon prescrite ou au besoin
Stimulation de la colonne vertébrale
Examiner la peau
Entretenir l’appareil
    Total partiel


Soins auxiliaires de niveau 3 : Entretien des fournitures et de l’équipement
Nombre de minutes Nombre de fois par semaine Total des minutes par semaine
Surveiller, commander et entretenir les fournitures ainsi que l’équipement nécessaires
S’assurer que les fauteuils roulants, appareils prothétiques, lève-malades, chaises de douche et autre équipement médical spécialisé ainsi que les appareils et accessoires fonctionnels sont sans danger
    Total partiel


: Additionnez tous les totaux partiels de la partie 3. Inscrivez le total ici et ci-dessous.

Partie 4 : Calcul du coût des soins auxiliaires

L’évaluateur doit remplir la présente partie. Calculez l’indemnité mensuelle de soins auxiliaires pour les parties 1, 2 et 3. La somme des trois parties représentera le montant total évalué de l’indemnité mensuelle de soins auxiliaires.

Total des minutes par semaine (A)   Total des heures par semaine (B)   Total des heures par mois (C)   Taux horaire (D)   Indemnité mensuelle de soins auxiliaires
(E)
Partie 1 /60 = x 4.3 x $ = $
Partie 2 /60 = x 4.3
 x $ = $
Partie 3 /60 = x 4.3 x $ = $
 

Montant total évalué de l’indemnité mensuelle de soins auxiliairest

(Ce montant est assujetti aux limites permises par l’Annexe sur les indemnités d’accident légales) 		$

Partie 5 : Signature du ou des évaluateurs






Date





Numéro de de téléphone


Numéro de télécopieur


Ville