Nom et adresse de l’assureur Numéro de l’assureur Numéro de la demande Nom du titulaire de la police Numéro de la police dont relève la demande Date de l’accidentAnnée Mois Jour Date de la première visite Année Mois Jour
Instructions
Dr ou Dre Dr ou Dre Nom de famille Nom de famille Prénom Deuxième prénom Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail Numéro de téléphone au travail - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de téléphone au travail Adresse municipale - C.P. ou route rurale Indicatif régional - Numéro de télécopieur Numéro de télécopieur - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de télécopieur Ville/Village/Localité Province ou État Pays Code postal m édecin de famille autre médecin (précisez) psychologue autre (précisez)
Médicaments Oui Non Description
Physiothérapie Oui Non Description
Consultation Oui Non Description
Signature Date Année Mois Jour
Les honoraires imposés pour le remplissage du présent formulaire ne sont pas couverts par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Ces honoraires et le coût de tout examen non pris en charge par le régime d’assurance-maladie devraient être facturés à l’assureur automobile auquel le formulaire est présenté.
La présentation d’un formulaire rempli et signé constitue une demande de paiement pour son remplissage. Aucune autre facture ne sera présentée.