Formulaire 4 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Assurance-automobile de l’Ontario - Rapport médical ou psychologique

Nom et adresse de l’assureur

Numéro de l’assureur

Numéro de la demande

Nom du titulaire de la police

Numéro de la police dont relève la demande

Date de l’accident
Année Mois Jour

Date de la première visite
Année Mois Jour

Instructions

Le présent formulaire doit être rempli et transmis à l’assureur dans les six semaines qui suivent votre demande d’indemnités d’accident, à moins que votre assureur ne vous informe que cela n’est pas nécessaire.

Dans les espaces prévus au-dessus de ces instructions, le demandeur devrait indiquer le nom du titulaire de la police, le numéro de la police et les dates demandées. Le demandeur devrait également remplir la section 1.

Le reste du formulaire est à remplir et à signer par votre médecin ou psychologue.

1- Renseignements sur le demandeur

M. Mme Mlle

Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Date de naissance
Année Mois Jour

Indicatif régional - Numéro de téléphone résidentiel

Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail

Adresse municipale - C.P. ou route rurale

Suite

Ville/Village/Localité

Province ou État

Pays

Code postal

Brève description de l’accident

2 - Praticien traitant

Dr ou Dre

Dr ou Dre Nom de famille
Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail
Numéro de téléphone au travail - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de téléphone au travail

Adresse municipale - C.P. ou route rurale

Indicatif régional - Numéro de télécopieur
Numéro de télécopieur - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de télécopieur

Ville/Village/Localité

Province ou État

Pays

Code postal

m édecin de famille
autre médecin (précisez)
psychologue
autre (précisez)

3 - Conclusions objectives de l’examen

Dernière date à laquelle vous avez examiné ce patient
Année Mois Jour

Conclusions et limitations physiques et mentales (à des fins médicales uniquement)

Autres limitations (psychologiques/psychiatriques)

Quand les premiers symptômes sont-ils apparus?

Avez-vous traité ce patient pour la même affection ou une affection semblable avant l’accident (y compris pour des affections préexistantes qui pourraient être exacerbées par la blessure actuelle)? Dans l’affirmative, indiquez quand et décrivez brièvement.

4 - Résultats d’analyses ou d’examens médicaux

(Indiquez les dates)

5 - Diagnostic ou classification

Primaire

Secondaire

6 - Plan de traitement

Examens
Oui
Non

Description

Médicaments
Oui
Non

Description

Physiothérapie
Oui
Non

Description

Consultation
Oui
Non

Description

Autres

Plan de consultations ultérieures
Aucune autre consultation n’est prévue
Consultations ultérieures prévues le : Année Mois Jour

7 - Durée de l’invalidité

Après discussion, dans quel délai estimez-vous que le demandeur pourra reprendre le travail ou ses activités normales?

8 - Signature du médecin ou psychologue

Signature

Date
Année Mois Jour

Les honoraires imposés pour le remplissage du présent formulaire ne sont pas couverts par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Ces honoraires et le coût de tout examen non pris en charge par le régime d’assurance-maladie devraient être facturés à l’assureur automobile auquel le formulaire est présenté.

La présentation d’un formulaire rempli et signé constitue une demande de paiement pour son remplissage. Aucune autre facture ne sera présentée.