Gouvernement de l’Ontario : Commission des services financiers de l’Ontario

Services de règlement des différends

Réponse de l’assureur à une Demande d’arbitrage – Formulaire E

Une Demande d’arbitrage a été déposée auprès des Services de règlement des différends de la Commission des services financiers de l’Ontario (la « Commission »). Une copie de la Demande d’arbitrage est jointe. Votre compagnie est l’une des parties nommées dans cet arbitrage.

Vous pouvez ajouter de nouvelles questions qui ont été soumises à la médiation mais qui n’ont pas été résolues. Vous devez remplir toutes les sections de la Réponse, signifier une copie à la personne assurée et fournir une preuve de signification à la Commission dans les 20 jours qui suivent réception du présent document.

Section 1

PERSONNE ASSURÉE

À quelle date l’accident d’automobile est-il survenu?



ASSUREUR

Nom de la personne à contacter :







Téléphone :

Télécopieur :

REPRÉSENTANT(E) DE L’ASSUREUR







Téléphone au travail :

Télécopieur :

Le (La) représentant(e) est :


      


      


      

FORMAT DE L’AUDIENCE

1. L’assureur souhaite-t-il obtenir une audience verbale?

2. L’assureur a-t-il besoin de services spéciaux, p. exemple équipement audiovisuel?

    

3. L’assureur retiendra-t-il les services d’un(e) sténographe judiciaire?

    

Section 2

DESCRIPTION DU DIFFÉREND

Cochez les indemnités qui n’ont pas été réglées à l’étape de la médiation et pour lesquelles vous demandez des services d’arbitrage ou d’évaluation. Vous ne pouvez pas ajouter d’autres questions à cette étape jusqu’à ce qu’elles aient fait l’objet d’une médiation. (Joignez le formulaire FDIO-9 et des feuilles additionnelles, au besoin.)

Quelles indemnités hebdomadaires contestezvous?

Que contestez-vous?


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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Que contestez-vous?


Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Date du refus de l’assureur de payer :

Raison du refus :

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Raison du refus :

Que contestez-vous?



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Détails :

Section 3

Liste de documents

Cette section DOIT être remplie      (Joindre d’autres feuilles, au besoin)

On s’attend à ce que les deux parties en cause aient échangé les principaux documents avant de remplir la présente Demande d’arbitrage.

Documents -1. Veuillez énumérer les principaux documents en votre possession que vous comptez présenter dans le cadre de l’arbitrage.

Indiquez le type de document dont il s’agit (lettre, rapport médical, déclaration de revenu), le nom du réadacteur ou de l’institution émettrice et la date du document.

Documents -2. Énumérez les principaux documents que vous n’avez pas en votre possession, que vous prévoyez obtenir d’autres sources (employeurs, médecins, Revenu Canada) et que vous comptez présenter dans le cadre de l’arbitrage. Vous devez également indiquer les documents demandés à l’autre partie (rapports de l’examen médical demandé par l’assureur, éléments de preuve obtenus par surveillance, résumé des indemnités versées) et qui ne vous ont pas été fournis.

Indiquez le type de document dont il s’agit (lettre, rapport médical, déclaration de revenu), le nom du rédacteur ou de l’institution émettrice et la date du document, le cas échéant.


Date:

Faites parvenir l’original et une copie de la Demande d’arbitrage dûment remplie, signée et date à l’adresse cidessous : (faites une copie supplémentaire pour vos dossiers)

Services de médiation
Services de règlement des différends
Commission des services financiers de l’Ontario
5160, rue Yonge, 14e étage, C.P. 85
Toronto, ON  M2N 6L9

Si vous avez des questions au sujet du présent formulaire, ou pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec :

Ligne de renseignements téléphoniques à Toronto : 416-590-7210 ou Sans frais : 1-800-517-2332, poste 7210 Télécopieur : 416-590-7077

Site Web de la CSFO : www.fsco.gov.on.ca