Gouvernement de l'Ontario: Commission des services financiers de l'Ontario

Services de règlement
des différends
5160 rue Yonge
Toronto, ON
M2N 6L9

Contre-réponse de l'auteur(e) de la Demande d'arbitrage Formulaire G

Utilisez le présent formulaire pour répondre aux questions soulevées par l’assureur à la suite de votre Demande d’arbitrage. Vous devez répondre à toute nouvelle question soulevée par l’assureur dans sa Réponse. Si l’assureur n’en a soulevé aucune, vous n’êtes pas tenu d’y répondre. Cette réponse est facultative. Vous devez signifier une copie de votre Contre-réponse à l’assureur dans les 10 jours suivant la réception de la Réponse de l’assureur. Vous devez aussi déposer votre Contre-réponse et une Déclaration de signification à la Commission. Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis aux termes de la Loi sur les assurances, L.R.O. 1990, chap. I.8, telle que modifiée. Ces renseignements, y compris les documents qui accompagnent la présente demande, seront utilisés dans le cadre du processus de règlement des différends concernant les indemnités d’accident. Les renseignements seront mis à la disposition de toutes les parties à la procédure. Toutes questions sur la collecte de ces renseignements peuvent être adressées au Directeur des arbitrages, Direction des services de règlement des différends, Commission des services financiers de l'Ontario (CFSO).

PERSONNE ASSURÉE






REPRÉSENTANT(E) LÉGAL(E) DE LA PERSONNE ASSURÉE

















Le (La) représentant(e) est  :






ASSUREUR


RÉPONSE



SIGNATURE J'atteste par la présente que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire ainsi que dans les pièces jointes sont véridiques et complets. Je reconnais que des copies de tous les renseignements déposés avec cette Contre-réponse seront remis à l'autre partie en cause.