Gouvernement de l'Ontario

Commission des servicesfinanciers de l’Ontario
5160, rue Yonge
Toronto, ON
M2N 6L9

Services de règlement des différends

Demande d’intervention
Formulaire K

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Utilisez la présente Demande pour intervenir dans un appel devant la Commission. Vous devez signifier une copie de la présente Demande et des arguments d’appui à toutes les parties à l’instance. Vous devez aussi déposer auprès de la Commission la Demande ainsi qu’un avis.

L’une ou l’autre des parties à l’instance peut appuyer ou contester la présente Demande en déposant des arguments écrits à cet effet auprès de la Commission dans les 10 jours suivant la réception de la Demande. Les arguments écrits doivent indiquer les raisons pour lesquelles la partie veut que l’auteur(e) de la demande ait ou non le droit de participer. Vous devez signifier une copie des arguments écrits au (à la) représentant(e) de l’auteur(e) de la Demande d’intervention ou si cette personne n’est pas représentée, à la personne qui souhaite intervenir. Vous devez ensuite déposer un avis de signification auprès de la Commission.

Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis aux termes de la Loi sur les assurances, L.R.O. 1990, chap. I.8, telle que modifiée. Ces renseignements, y compris les documents qui accompagnent la présente demande, seront utilisés dans le cadre du processus de règlement des différends concernant les indemnités d’accident. Les renseignements seront mis à la disposition de toutes les parties à la procédure. Toute question au sujet de la collecte de renseignements peut être adressée au Directeur des arbitrages, Direction des services de règlement des différends, Commission des services financiers de l'Ontario (CFSO).

DOSSIER D’APPEL



AUTEUR(E) DE LA DEMANDE

  


Adresse









REPRÉSENTANT(E) DE L’AUTEUR(E) DE LA DEMANDE

  


Adresse








Le (La) représentant(e) est :

   
   

      

ARGUMENTS ÉCRITS






DOCUMENTS



SIGNATURE ET ATTESTATION

J’atteste par la présente que tous les renseignements fournis dans la présente Demande d’intervention ainsi que dans les pièces jointes sont véridiques et complets. Je reconnais que les renseignements déposés avec cette Demande d’intervention seront remis à l’autre partie au litige.