Gouvernement de l'Ontario

Commission des services financiers de l’Ontario

Groupe de règlement des différends

Affidavit de signification
pour une assignation de témoin
Formulaire O

Ce formulaire comporte trios parties
Blanc – Commission des services financiers de l’Ontario
Jaune – Assureur
Rose – Personne assurée.

Le présent Affidavit a pour objet de confirmer qu’une copie du document cité a été signifiée à la personne nommée, en mains propres.
Un Affidavit de signification pour une assignation doit être préparé pour la signification d’une Assignation.

Nom et nº du dossier de la Commission



Déclaration

Je soussigné(e), ,
du (de la) de
dans le (la) de

JURE ET AFFIRME SOLENNELLEMENT QUE :

(1) À le ,20 ,
j’ai personnellement signifié à
une copie de
à

(2) J’ai identifié la personne au moyen de

(3) Dans le cas d’une Assignation d’un témoin, j’ai versé les indemnités de présence appropriées à la personne susmentionnée.

Signatures

Assermenté (ou affirmé solennellement) devant moi dans le (la)
de
dans le (la) de
ce ,20 .