Gouvernement de l'Ontario

Commission des services financiers de l’Ontario

Groupe de Règlement des différends

Représentant(e) de mineurs
ou de personnes frappés
d’incapacité mentale
Formulaire P

La personne assurée / le demandeur,
, est

Représentant(e) de mineurs

Je soussigné(e), , remplis la Demande de médiation au nom de la
personne assurée / du demandeur en qualité de :



Représentant(e) de personnes frappées
d’incapacité mentale

Je soussigné(e), , remplis la présente Demande de médiation au nom
de la personne assurée / du demandeur en qualité de :


* Veuillez fournir une copie du document vous autorisant à agir au nom de la personne assurée. Par exemple : l’ordonnance de garde, l’ordonnance de tutelle, la procuration perpétuelle ou l’ordonnance vous désignant le tuteur ou la tutrice à l’instance.

Mes coordonnées personnelles

  












1. Quelle est la meilleure façon de vous joindre?

        

2. Quel est le meilleur endroit pour vous joindre

      ,