Fournisseurs de services Conformité aux pratiques de l’industrie en 2016-2017 : Résultats de l’examen

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Contenu

Sommaire

Méthodologie de l’examen

Constatations détaillées

Examen approfondi et application

Conclusion et prochaines étapes

 

Sommaire

Introduction

La Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO) est un organisme de réglementation qui relève du ministère des Finances et qui a été créé par la Loi de 1997 sur la Commission des services financiers de l’Ontario. LA CSFO supervise les assurances, les régimes de retraite, le courtage d’hypothèques, les credit unions et les caisses populaires, les coopératives et les sociétés de prêt et de fiducie de l’Ontario ainsi que les fournisseurs de services de santé (fournisseurs de services).

 

Un fournisseur de services réglementé est défini comme une entreprise qui fournit des produits ou services précis (« frais désignés ») à des demandeurs d’indemnités d’accident légales et présente des factures pour le compte des demandeurs par l’intermédiaire du Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (Système DRSSAA).

 

La CSFO a commencé à accorder des permis à des fournisseurs de services le 1er décembre 2014 pour régler la question de la hausse des coûts de l’assurance-automobile causée par la fraude dans le secteur. La CSFO supervise environ 4 500 fournisseurs de services titulaires de permis et continue de recevoir et de traiter de nouvelles demandes quotidiennement.

 

Depuis le lancement du système de permis, la CSFO a mené au total 788 examens sur place des fournisseurs de services en date du présent rapport, ce qui correspond à environ 17 % du nombre total de fournisseurs de services. Ces examens aident la CSFO à savoir si les fournisseurs de services respectent la législation. Si elle trouve des pratiques illégales, la CSFO prend des mesures visant à protéger les consommateurs et à lutter contre la fraude.

 

Le présent rapport résume les constatations de la CSFO et les mesures d’application prises à la suite des 200 examens sur place effectués au cours de l’exercice commencé le 1er avril 2016 et clos le 31 mars 2017. Il présente également les attentes de la CSFO au sujet des fournisseurs de services titulaires de permis au fil de l’évolution du secteur, afin qu’ils deviennent plus responsables et conformes à la législation et aux règlements conçus pour protéger les consommateurs.

Résumé des résultats

Les infractions les plus courantes à la Loi sur les assurances et aux règlements pris en application de cette loi sont semblables aux constatations de l’année précédente :

 

  • formulaires de demandes d’indemnités de l’Ontario (FDIO) non signés par le fournisseur de soins de santé réglementé ou le patient, ou les deux;
  • aucune politique ou procédure écrite ou mise en place en matière de facturation du fournisseur de services et relativement à ses pratiques commerciales;
  • identité du patient non vérifiée par le fournisseur de services;
  • changements commerciaux non communiqués à la CSFO en temps opportun, comme l’exige la loi;
  • liste des professionnels des soins de santé réglementés consignés dans le Système DRSSAA désuète ou inexacte.

Les constatations dénotaient une certaine amélioration, puisque le taux global de conformité a doublé pour se situer à plus de 30 % en 2016-2017, par rapport à 15 % l’année précédente.

 

Cependant, la CSFO juge tout de même que ce taux de conformité est inacceptable. En comparaison, les autres secteurs réglementés par la CSFO affichent généralement un taux de conformité supérieur à 90 %. Le taux de conformité cible de la CSFO pour le secteur est de 100 %.

 

Pour régler cette lacune, la CSFO a adopté une approche plus stricte pour ses examens menés en 2016-2017. Des détails à ce sujet sont présentés dans la prochaine section du présent rapport.

 

Méthodologie de l’examen

 

Au cours de la première année des examens sur place, la CSFO a adopté une approche plus éducative pour que les fournisseurs de services soient conscients de leurs obligations en vertu de la loi.

 

En comparaison, pour ses examens effectués en 2016-2017, la CSFO a continué d’adopter une approche éducative, mais elle a aussi adopté progressivement une approche d’application plus classique. Par exemple, en 2016-2017, la CSFO a commencé à faire des visites de suivi auprès des fournisseurs de services qui avaient été jugés non conformes. Au lieu de se contenter d’envoyer une lettre indiquant les constatations de non-conformité comme elle l’avait fait l’année précédente, la CSFO est revenue environ 90 jours plus tard pour effectuer une nouvelle évaluation. Les visites de suivi ont été efficaces dans les 51 cas, ce qui a permis d’obtenir un taux de conformité de 100 % pour la correction des constatations au cours de l’examen.

 

Au cours des deux années d’examen, lorsque la CSFO trouvait des pratiques illégales qui pouvaient selon elle nuire au public, comme une facture fausse ou trompeuse, elle prenait des mesures d’application immédiates.

 

Diagramme méthodologie de l'examen

 

Avant d’effectuer des examens sur place, la CSFO procède à un travail préparatoire pour s’assurer de bien comprendre le secteur dans son ensemble et les fournisseurs de services qu’elle prévoit visiter. Pour ce faire, elle obtient des renseignements de ses dossiers de permis et du registre public, qui contient des renseignements sur les installations du fournisseur de services, le statut de son permis et les conditions. Elle obtient également des renseignements des ordres de réglementation.

 

La CSFO se sert aussi des renseignements obtenus dans la Déclaration annuelle que tous les fournisseurs de services titulaires de permis doivent remplir et déposer auprès de la CSFO chaque année. Les renseignements donnés dans la Déclaration annuelle aident la CSFO à trouver les fournisseurs de services qui selon elle risquent de ne pas être conformes. La CSFO tourne ensuite son attention vers ces fournisseurs de services à risque pour ses examens sur place.

 

Les examinateurs de la CSFO apportent ces renseignements sur les antécédents lorsqu’ils effectuent l’examen sur place et ils tentent de vérifier l’exactitude et l’exhaustivité de ces renseignements. Ils effectuent également une visite complète des installations pour s’assurer que les activités sont dûment menées et que l’espace physique est pertinent pour les services offerts. Les dossiers de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL) sont aussi examinés pour vérifier leur conformité.

 

Les examinateurs de la CSFO suivent des procédures comprenant entre autres :

 

  • des entrevues du personnel du fournisseur de services pour vérifier si les employés comprennent les procédures énoncées;
  • l’analyse du processus d’aiguillage des patients et des relations éventuelles (contractuelles ou autres) avec d’autres parties pour évaluer les recommandations directes ou indirectes;
  • l’analyse du processus d’admission et de congé des patients pour déceler des faiblesses ou lacunes pouvant mener à des infractions;
  • la vérification des entreprises avoisinantes pour valider les relations d’aiguillage;
  • la comparaison des taux horaires présentés dans la Directive concernant les services professionnels et des divers éléments facturés par les fournisseurs de services.

Les entrevues du personnel constituent une étape importante pour l’évaluation de l’aptitude générale du représentant principal (RP), qui doit fournir une supervision adéquate. Le RP doit veiller à ce que les procédures et normes de pratique soient en place et qu’elles soient comprises, suivies et mises à la disposition de tous les membres du personnel.

 

Constatations détaillées

 

Les cinq principaux éléments de non-conformité sont demeurés les mêmes au cours des deux dernières années, malgré le fait que le niveau de conformité a généralement augmenté. Quatre des cinq lacunes se sont considérablement améliorées par rapport à l’année précédente. Cependant, le nombre de cas où la liste des professionnels des soins de santé réglementés (PSR) consignés dans le Système DRSSAA est désuète ou inexacte a augmenté. Les détails sur chaque constatation ainsi que les exigences ou les pratiques exemplaires et les mesures d’application possibles sont présentées ci-dessous dans le tableau 1.

 

Tableau 1 : 5 Principales constatations et taux de survenance 

 Note : Le tableau 1 présente le pourcentage des examens où ces constatations ont été notées.

 

Graphique représentant du tableau 1 - 5 principales constatations et taux de survenance [New Window]

1. FDIO 18 et FDIO 23 non signés par le PSR ou le patient, ou les deux

Les FDIO signés par le demandeur avant qu’ils soient remplis ou soumis sans la signature du demandeur constituent une occasion de fraude pour le fournisseur de services, directement ou indirectement. Pour aider à prévenir la fraude, la seule pratique conforme pour la soumission des FDIO 18 et FDIO 23 est de remplir le formulaire et de demander au client de le signer avant de le soumettre. Si le fournisseur de services a besoin de plus de temps pour remplir un formulaire, il peut retarder la signature par le demandeur jusqu’à sa visite suivante, mais il doit s’assurer que le formulaire est rempli et signé avant sa soumission.

 

Les fournisseurs de services devraient lire les articles 38 et 40 du Règlement de l’Ontario 34/10 [New Window], qui décrivent les exigences relatives à la préparation des FDIO 18 et FDIO 23.

 

Application

 

Une infraction touchant ces articles peut entraîner une sanction administrative pécuniaire (SAP), la suspension du permis ou sa révocation.

2. Politiques et procédures non établies

L’article 17 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] exige l’établissement de politiques et de procédures conçues pour éviter la soumission de renseignements trompeurs à un assureur et pour empêcher le fournisseur de faciliter de telles activités de la part d’autres personnes.

 

Les politiques et procédures doivent décrire les normes de pratiques du fournisseur de services favorisant la constance et des pratiques conformes. L’élaboration et l’examen périodique des procédures fournissent à l’entreprise une occasion de veiller à ce que toutes ses pratiques respectent les exigences réglementaires et les lignes directrices. La communication des politiques et procédures au personnel et aux fournisseurs participant à la facturation aux termes de l’AIAL aide également l’entreprise à éviter de faciliter ou de conserver des pratiques non conformes.

 

Les fournisseurs de services devraient tenter de comprendre tous les aspects du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] et d’élaborer des politiques et procédures particulières qui portent sur chaque aspect du règlement. La CSFO encourage les solutions du secteur relativement à la conformité et aux pratiques exemplaires. Diverses associations du secteur ont créé des outils et transmis de l’information à leurs membres pour les aider à se conformer au règlement. 

 

Application

 

La CSFO peut évaluer la possibilité d’imposer une SAP pouvant atteindre 25 000 $.

3. Identité du patient non vérifiée

En vertu de l’article 5 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window], le fournisseur de services a l’obligation de vérifier l’identité des demandeurs aux termes de l’AIAL. Le fournisseur de services doit vérifier que les produits et services sont bien fournis à la personne qui a subi l’accident de véhicule automobile.

 

Au cours d’un examen sur place, le fournisseur de services doit démontrer que le processus a été suivi (p. ex., en cochant une case sur les formulaires d’admission et de visite confirmant que l’identité a été vérifiée).

 

La CSFO s’attend à ce que les fournisseurs de services disposent de procédures visant à prendre des mesures raisonnables pour vérifier l’identité du demandeur et puissent démontrer que le processus a été suivi afin d’éviter un jugement de non-conformité.

 

Application

 

La CSFO peut évaluer la possibilité d’imposer une SAP pouvant atteindre 25 000 $.

4. Changements commerciaux non déclarés

L’article 20 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] prévoit que le fournisseur de services titulaire d’un permis doit communiquer des renseignements à jour au surintendant dans les cinq jours ouvrables suivant un changement commercial. Parmi les changements en question se trouvent le changement de son emplacement ou de son adresse postale, un changement d’administrateurs ou d’associés ou un changement dans ses coordonnées.

 

Sans les coordonnées ou les renseignements sur l’entreprise exacts, la CSFO ne peut pas exercer ses obligations réglementaires de manière efficace.

 

Application

 

La CSFO peut évaluer la possibilité d’imposer une SAP de 250 $.

5. Liste des PSR consignés dans le Système DRSSAA désuète ou inexacte

Il est très inquiétant que la liste des PSR consignés dans le Système DRSSAA soit désuète ou inexacte pour un grand nombre d’entités. L’utilisation abusive de titres de compétence dans le but de faire de fausses factures demeure un problème généralisé.

 

Les cliniques et les praticiens doivent s’assurer que seuls des PSR qui sont actuellement autorisés à pratiquer sont consignés dans cette liste et qu’une date de fin de service a été indiquée dans le Système DRSSAA pour ceux qui ne travaillent plus avec leur clinique. La protection des accréditations incombe à la fois au fournisseur de services et au PSR. Pour en savoir davantage sur les responsabilités des fournisseurs de services au sujet de la liste de leurs employés consignés dans le Système DRSSAA, veuillez consulter la Ligne directrice du surintendant no 01/15 concernant le Système DRSSAA.

 

Application

 

La CSFO peut évaluer la possibilité d’imposer une SAP pouvant atteindre 25 000 $. Cependant, si la liste désuète ou inexacte a aussi été utilisée pour faire une fausse facture en se servant des titres de compétence d’un professionnel de la santé réglementé, la CSFO peut évaluer la possibilité d’imposer une SAP générale pouvant atteindre 200 000 $ pour les entreprises et 100 000 $ pour les particuliers ainsi que la suspension ou la révocation d’un permis.

 

Examen approfondi et application

 

La CSFO se consacre à la protection des consommateurs. Lorsqu’il y a preuve de non-conformité, la CSFO procède à un examen approfondi. La CSFO évalue les circonstances et, au besoin, prend des mesures réglementaires.

 

Les mesures réglementaires peuvent aller de l’imposition d’une SAP à la suspension ou à la révocation du permis, ou une combinaison de ces mesures. Les décisions réglementaires de la CSFO sont fondées sur les faits et circonstances précis de chaque cas.

 

Les examens sur place effectués en 2016-2017 ont permis de découvrir plusieurs motifs justifiant la prise de mesures d’application. La plus importante était la constatation de pratiques de facturation fausse ou trompeuse. La deuxième en importance était des constatations qui remettaient en question la pertinence du permis d’un fournisseur de services. Lorsque la pertinence du permis est remise en question, cela signifie que la supervision de l’entité et de ses pratiques de facturation se fait sans comprendre adéquatement la réglementation et les responsabilités de l’entité et que l’entité commet plusieurs infractions aux exigences réglementaires. Les activités d’application de la CSFO terminées sont affichées sur le site Web de la CSFO.

 

Le tableau suivant présente les constatations qui ont mené à des examens approfondis, et donc à d’éventuelles mesures d’application, à la suite des examens effectués en 2016-2017. Les mesures d’application ne sont pas indiquées dans le tableau parce qu’elles sont toujours attendues au moment de la rédaction du présent rapport.

 

Tableau 2 –  Examens approfondis des fournisseurs de services

Motifs de l’examen approfondi

Nombre d’examens approfondis

Facturation fausse ou trompeuse

6

Pertinence du permis

2

Formulaires FDIO 18 soumis sans l’approbation du PSR

1

Aucune réponse de l’entité

1

Omission de divulguer une suspension

1

Total

11

 

Conclusion et prochaines étapes

 

On rappelle aux fournisseurs de services que l’exercice 2017-2018 constitue la troisième année complète du régime de permis des fournisseurs de services. À l’avenir, lorsque des infractions à la Loi sur les assurances seront découvertes, la CSFO évaluera les circonstances et, lorsque cela est pertinent, elle prendra des mesures d’application.

 

Il faut noter que le secteur des fournisseurs de services titulaires de permis assume les coûts des enquêtes et mesures d’application de la CSFO. Par conséquent, en respectant la législation et en protégeant les consommateurs qu’ils desservent, les fournisseurs de services peuvent influencer les droits réglementaires qu’ils paient.

 

On s’attend à ce que les fournisseurs de services titulaires de permis comprennent les normes de pratique décrites dans le Règlement 90/14 [New Window] pris en application de la Loi sur les assurances et les respectent. La CSFO invite les fournisseurs de services titulaires de permis à visiter les pages à l’intention des fournisseurs de services sur le site Web de la CSFO afin d’en apprendre davantage sur leurs obligations juridiques. 

 

La CSFO encourage également l’utilisation des pratiques exemplaires du secteur relativement aux solutions de conformité. Le secteur des fournisseurs de services compte de nombreuses organisations membres qui mettent des renseignements et des outils à la disposition des fournisseurs afin de veiller à une meilleure conformité. Les fournisseurs de services titulaires de permis devraient communiquer avec leurs associations du secteur pour en savoir davantage.