Fournisseurs de services Conformité aux pratiques de l’industrie en 2017-2018 : Résultats de l’examen

Table des matières

 

Résumé

Activités de surveillance

Examens sur place

Examens sur dossier

Examen approfondi et application

Conclusion et prochaines étapes

 

Résumé

Introduction

La Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO) est un organisme de réglementation qui relève du ministère des Finances et qui a été créé par la Loi de 1997 sur la Commission des services financiers de l’Ontario. La CSFO supervise les assurances, les régimes de retraite, le courtage d’hypothèques, les credit unions et les caisses populaires, les coopératives et les sociétés de prêt et de fiducie de l’Ontario ainsi que les fournisseurs de services de santé (« fournisseurs de services »).

 

Un fournisseur de services réglementé est défini comme une entreprise qui fournit des produits ou services précis (« frais désignés ») à des demandeurs en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL) et présente des factures pour le compte des demandeurs par l’intermédiaire du Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (Système DRSSAA). 

 

La CSFO supervise environ 4 700 fournisseurs de services titulaires de permis et continue de recevoir et de traiter de nouvelles demandes quotidiennement.

 

Depuis le lancement du système de permis, le 1er décembre 2014, la CSFO a mené au total 978 examens sur place de fournisseurs de services, ce qui correspond à environ 21 % du nombre total de fournisseurs de services titulaires d’un permis. Ces examens aident la CSFO à savoir si les fournisseurs de services respectent la législation. Si des pratiques illégales sont découvertes, la CSFO prend des mesures appropriées pour protéger les consommateurs et lutter contre la fraude.

 

En 2017-2018, la CSFO a élargi sa surveillance au-delà des examens sur place pour inclure des examens sur dossier. Les examens sur dossier sont effectués par courriel et par téléphone avec les fournisseurs de services. Tout comme les examens sur place, les examens sur dossier permettent d’évaluer la conformité des fournisseurs de services à la Loi sur les assurances et à ses règlements applicables. Les examens sur dossier sont un outil de surveillance supplémentaire qui permet à la CSFO de joindre plus de fournisseurs de services et de s’assurer qu’ils respectent la loi.

 

Le présent rapport résume les constatations de la CSFO tirées de 190 examens sur place et de 106 examens sur dossier effectués au cours de l’exercice 2017-2018 (du 1er avril 2017 au 31 mars 2018). Il présente également les attentes, les responsabilités et les exigences en matière de conformité qui régissent l’industrie et contribuent à protéger les consommateurs.

Résumé des constatations

Pour l’exercice 2017-2018, le taux de conformité global du secteur constaté lors des examens sur place était de 34 %, et de 63 % lors des examens sur dossier. Si le taux de conformité lors des examens sur place montre une légère amélioration – un pour cent par rapport à l’exercice précédent – la CSFO considère toujours ce taux comme inacceptable. En comparaison, les autres secteurs réglementés par la CSFO affichent généralement un taux de conformité supérieur à 90 %. Les résultats des examens sur place et sur dossier pour les fournisseurs de services titulaires d’un permis sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Résumé des constatations

 

Examens sur place
 Principales constatationsRéférence
1Formulaires de demandes d’indemnités de l’Ontario (FDIO) non signés par le professionnel de la santé réglementé ou le patient, ou les deux

Article 38 du Règlement de l’Ontario 34/10

 

Article 40 du Règlement de l’Ontario 34/10

 

Ligne directrice du surintendant nº 02/18 – Tenue de dossiers

2

Politiques et procédures non établies ou inappropriées

Article 17 du Règlement de l’Ontario 90/14

3

Identité du patient non vérifiée

Article 5 du Règlement de l’Ontario 90/14

 

Examens sur dossier
 Principales constatationsRéférence

1

Liste des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA périmée ou inexacte

Ligne directrice du surintendant nº 02/18

2

Présentation de factures portant un nom ne correspondant pas à celui inscrit sur le permis du fournisseur de services

Article 6 du Règlement de l’Ontario 90/14

3

Changements à l’entreprise non déclarés

Article 20 du Règlement de l’Ontario 90/14

Remarque : Le tableau 1 présente les principales constatations ainsi que les règlements et lignes directrices correspondants.

 

Activités de surveillance

 

Le processus de sélection des titulaires de permis pour les examens sur place ou les examens sur dossier repose sur une approche fondée sur le risque. Les risques ont été déterminés à l’aide des données sur les plaintes, des renseignements fournis dans le cadre des exigences de dépôt ou des renseignements communiqués par le personnel responsable des renseignements sur le marché. La CSFO a surtout choisi des fournisseurs de services présentant un risque élevé pour les examens sur place, et des fournisseurs de services présentant un risque modéré pour les examens sur dossier. Les examens sur dossier ont permis de vérifier des renseignements fournis dans le cadre des exigences de dépôt ou au moyen de sondages ou de questionnaires afin de mieux comprendre les entités titulaires de permis. Les examens sur place étaient plus détaillés que les examens sur dossier et ont donné accès à un éventail plus large de renseignements à propos des entités titulaires de permis.

 

Examens sur place

 

La CSFO a examiné les principaux aspects suivants :

 

  • Validation du permis : confirmation des statuts constitutifs, du permis principal d’entreprise, de l’emplacement et de l’identité du représentant principal
  • Transmission de renseignements : obligation de transmettre des renseignements comptables et commerciaux
  • Pratiques de facturation : obligation de vérifier l’identité, vérification du nom utilisé et pratiques de présentation des factures
  • Pratiques et systèmes commerciaux : obligation d’établir des politiques et des procédures et obligations du représentant principal
  • Communication de renseignements à la CSFO : obligation de déclarer tout changement commercial à la CSFO

Les examinateurs de la CSFO effectuent des entrevues du personnel, qui sont importantes pour l’évaluation de l’aptitude générale du représentant principal, qui doit fournir une supervision adéquate. Le représentant principal doit non seulement veiller à ce que des procédures et normes de pratique soient en place, mais aussi à ce qu’elles soient mises à la disposition du personnel et comprises et suivies par le personnel.

Constatations détaillées

Les trois principaux aspects pour lesquels on constate un manque de conformité sont les mêmes que ceux des deux dernières années. Cependant, le niveau de non-conformité a augmenté pour deux de ces aspects. Ces constatations sont représentées au graphique 1.


 

Graphique 1 : principales constatations des examens sur place 

Description de l'image relative à graphique 1 : principales constatations des examens
sur place
 [New Window]

 

Note : Le graphique 1 présente le pourcentage des examens où ces constatations ont été notées.

 

  1. FDIO 18, FDIO 23 et FDIO 21 non signés par le professionnel de soins de santé réglementé ou le patient, ou les deux

    La Ligne directrice du surintendant no 02/18 exige que tous les FDIO soient remplis en entier. Quand les FDIO sont signés par le demandeur avant d’avoir été remplis ou sont soumis sans la signature du demandeur ou des professionnels de la santé réglementés, le risque de fraude est plus élevé. Les étapes à suivre pour soumettre des FDIO-18, FDIO-23 et FDIO-21 conformes sont les suivantes : 1) remplir le formulaire, 2) obtenir les signatures requises, 3) soumettre le formulaire. Si un fournisseur de services a besoin de plus de temps pour remplir un formulaire, la soumission devrait être repoussée. Les lacunes relevées sont en grande partie associées au FDIO-21, pour lequel les installations participantes n’ont pas obtenu les signatures requises de la part des professionnels de la santé réglementés qui fournissent les traitements ou la signature de personnes autorisées au nom des professionnels de la santé réglementés.  

  2. Politiques et procédures non établies ou inappropriées

    L’article 17 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] exige que des politiques et des procédures soient en place pour éviter la soumission de renseignements trompeurs à un assureur et pour empêcher le fournisseur de faciliter de telles activités pour d’autres personnes. Les résultats des examens sur place de la CSFO pour 2017-2018 ont montré que 35 % des fournisseurs de services n’avaient pas de politiques et de procédures touchant tous les aspects visés par l’article 17 du Règlement de l’Ontario 90/14. L’examen a principalement visé à déterminer si les politiques et procédures des fournisseurs de services convenaient à la nature et au volume de leurs activités relatives aux indemnités d’accident légales. Dans certains cas, les fournisseurs de services n’avaient pas établi de politiques et de procédures alors que dans d’autres cas, des politiques et procédures étaient en place, mais nécessitaient des améliorations (par exemple, nécessité d’établir des procédures pour traiter et résoudre les plaintes).

  3. Identité du patient non vérifiée

    Les fournisseurs de services ont l’obligation légale de vérifier l’identité de chaque demandeur en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL). Le fournisseur de services doit vérifier que les produits et services sont bien fournis à la personne qui a subi l’accident de véhicule automobile. Les constatations variaient, allant de cas où les fournisseurs de services ne sont pas en mesure de démontrer qu’un processus de vérification de l’identité est en place (p. ex., en cochant une case sur les formulaires d’admission et de visite confirmant que l’identité a été vérifiée), à des cas où la vérification de l’identité du demandeur était limitée.

Examens sur dossier

 

La CSFO a examiné les principaux aspects suivants :  

 

  • Inscription au Système DRSSAA : la liste des professionnels de la santé inscrits est à jour
  • Pratiques de facturation : vérification du nom utilisé et des pratiques de présentation des factures
  • Communication de renseignements à la CSFO : obligation de déclarer tout changement commercial à la CSFO

Constatations détaillées

Les examens sur dossier sont une méthode efficace et efficiente qui permet aux ressources réglementaires d’effectuer un examen d’une portée plus étroite. Des examens sur dossier ont été effectués dans les installations où le nombre déclaré de demandeurs en vertu de l’AIAL était peu élevé, et des examens sur place ont été effectués là où le nombre de demandeurs en vertu de l’AIAL était plus élevé. Le graphique 2 représente l’ensemble des constatations des examens sur dossier.

 

Graphique 2 : constatations des examens sur dossier 

Description de l'image relative à graphique 2 : constations des examens sur dossier [New Window]

 

Note : Le graphique 2 présente le pourcentage des examens sur dossier où ces constatations ont été notées.

 

  1. Liste des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA périmée ou inexacte

    La protection des accréditations incombe à la fois au fournisseur de services et au professionnel de la santé réglementé. Selon la Ligne directrice du surintendant no 02/18, une installation doit mettre à jour sa liste des professionnels de la santé dans le Système DRSSAA dans les 10 jours qui suivent le départ d’un praticien ou la réception d’une demande de retrait de la liste d’un professionnel de la santé inscrit. Cette mise à jour peut être faite en ajoutant une date de cessation dans le dossier du professionnel de la santé inscrit dans le Système DRSSAA.

  2. Présentation de factures portant un nom ne correspondant pas à celui inscrit sur le permis du fournisseur de services

    Aux termes de l’article 6 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window], un fournisseur de services titulaire d’un permis ne doit pas présenter à l’assureur une facture se rapportant à des frais désignés sur laquelle figure un nom ou un numéro de permis qui ne correspond pas à celui de son permis. Le nom inscrit dans le Système DRSSAA doit donc correspondre au nom légal ou au nom commercial enregistré auprès de la CSFO et doit figurer dans le registre public de fournisseurs de services titulaires d’un permis de la CSFO.

  3. Changements à l’entreprise non déclarés dans les délais prévus

    L’article 20 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] prévoit que le fournisseur de services titulaire d’un permis doit communiquer des renseignements à jour au surintendant dans les cinq jours ouvrables suivant un changement commercial. Parmi les changements se trouvent le changement de son emplacement ou de son adresse postale, un changement d’administrateurs ou d’associés ou un changement dans ses coordonnées.

Examen approfondi et application

 

La CSFO se consacre à la protection des consommateurs. Lorsqu’il y a preuve de non-conformité, la CSFO procède à un examen approfondi et prend des mesures réglementaires au besoin.

 

Plusieurs raisons ont justifié un examen approfondi et la possible application de mesures à la suite des examens sur place effectués en 2017-2018 :

 

  • Les renseignements mis à jour n’ont pas été fournis au surintendant dans les cinq jours ouvrables.
  • La signature de la personne autorisée n’était pas au dossier pour les factures FDIO-21 présentées.
  • La liste des professionnels de la santé inscrits au Système DRSSAA n’était pas à jour.

Les mesures réglementaires peuvent aller de l’imposition d’une sanction administrative pécuniaire à la suspension ou à la révocation du permis, ou une combinaison de ces mesures. Les décisions réglementaires de la CSFO sont fondées sur les circonstances et les faits particuliers à chaque cas.

 

Les activités d’application de la CSFO terminées sont affichées sur le site Web de la CSFO.

 

Conclusion et prochaines étapes

 

L’exercice 2017-2018 constitue la quatrième année complète du régime de permis des fournisseurs de services. La CSFO communique ses exigences aux fournisseurs de services par différents moyens, y compris des bulletins, des lignes directrices et des colloques annuels. Les fournisseurs de services titulaires de permis sont tenus de comprendre et de respecter les normes de pratique décrites dans le Règlement 90/14 [New Window] pris en application de la Loi sur les assurances. La CSFO invite les fournisseurs de services titulaires de permis à visiter les pages à l’intention des fournisseurs de services sur le site Web de la CSFO afin de mieux comprendre leurs obligations juridiques.   

 

De nombreuses organisations membres mettent des renseignements et des outils à la disposition des fournisseurs de services pour leur permettre d’assurer leur conformité. Les fournisseurs de services titulaires de permis devraient communiquer avec leurs associations pour en savoir davantage.   

 

En plus de ses activités de surveillance réglementaires, la CSFO encourage les membres du secteur de l’assurance et les fournisseurs de services à signaler toute fraude soupçonnée au moyen de la Ligne téléphonique fraude-alerte de la CSFO ou en remplissant un formulaire en ligne. Lorsque des infractions à la Loi sur les assurances sont découvertes, la CSFO évalue les circonstances et, lorsque cela est pertinent, elle prend des mesures d’application.