Déclaration annuelle (DA) des fournisseurs de services - exemple

Prenez note que cet exemple est fourni à titre indicatif seulement. La DA peut différer légèrement de celle que vous voyez lorsque vous ouvrez une session dans le compte de la Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO).

 

Étape 1 de 9 – Introduction

 

Voici la déclaration annuelle (DA) 2018. La CSFO se sert des renseignements que vous fournissez dans la DA pour déceler, évaluer et surveiller les risques dans le secteur des fournisseurs de services et pour calculer les droits réglementaires annuels.

 

L’échéance pour le dépôt de la DA et le paiement des droits réglementaires est le 31 mars 2019.

 

N’attendez pas à la dernière minute! Vous pouvez déposer votre DA en tout temps jusqu’au 31 mars 2019. À tout le moins, veuillez passer en revue les étapes 1 et 2 dès que possible, puisque vous aurez peut-être à mettre les renseignements à jour ou au cas où plusieurs jours ouvrables seraient nécessaires pour répondre à des questions.

 

La période de déclaration s’échelonne du 1er janvier au 31 décembre 2018. Vous devez produire une DA même si vous n’avez pas exercé d’activités au cours de la période de déclaration.

AVANT DE COMMENCER

  • Seul le représentant principal du fournisseur de services titulaire de permis peut attester que les renseignements fournis dans la DA sont exacts.
  • Si la DA n’est pas déposée et si les droits réglementaires ne sont pas payés au 31 mars 2019, la CSFO pourrait immédiatement suspendre ou révoquer votre permis de fournisseur de services. Vous pourriez aussi avoir à payer une sanction administrative pécuniaire. Tout retard sera noté à votre dossier, ce qui pourrait entraîner des mesures futures plus sévères de la part de l’organisme de réglementation.

Dans le présent document, sauf indication contraire, le terme « vous » désigne à la fois :

 

  • l’entreprise titulaire de permis pour laquelle vous remplissez la DA;
  • vous en tant que représentant principal.

CONFIGURATION NÉCESSAIRE POUR REMPLIR LA DA

Exigences techniques de base

 

  • Les exigences relatives à l’accès Internet incluent ce qui suit 
    • Internet Explorer 11;
    • connexion Internet à haute vitesse sécurisée;
    • application JavaScript installée;
    • témoins et fenêtres contextuelles activés;
    • chiffrement à 128 bits et protocole de sécurité TLS 1.2 activés.

Vous trouverez de plus amples renseignements sur le site Web de la CSFO.

Autres exigences

 

  • Il vous faudra aussi les renseignements pour l’année civile précédente (du 1er janvier au 31 décembre 2018), le nombre d’emplacements de l’entreprise et le nombre de demandeurs en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL).
  • Remarque : Ces renseignements sont nécessaires pour le calcul des droits réglementaires annuels. Les modes de paiement suivants sont acceptés :
    • pour les droits de moins de 5 000 $, une carte de crédit VISA ou MasterCard ou une carte de débit doit être utilisée;
    • pour les droits de 5 000 $ ou plus, un chèque certifié ou un mandat libellé à l’ordre du ministre des Finances sera exigé et devra être envoyé par la poste au plus tard le 15 mars 2019 afin d’être reçu le 31 mars ou avant.

Remarque : Conformément au mandat de la CSFO en matière de protection de l’intérêt public en vertu de l’alinéa 3 a) de la Loi de 1997 sur la Commission des services financiers de l’Ontario, la CSFO collabore avec d’autres organismes, y compris des organismes de prévention de la fraude et des organismes d’application de la loi, pour aider à lutter contre la fraude. Sachez que les renseignements fournis dans la présente DA peuvent être divulgués à des organismes qui les recueillent et les utilisent, uniquement d’une façon considérée comme raisonnable et nécessaire, afin de détecter, de prévenir et d’éliminer la fraude.

PRÊT À REMPLIR LA DA?

Il vous faudra de 30 à 60 minutes pour remplir la DA. Cependant, vous pouvez enregistrer vos données en tout temps et y revenir par la suite.

 

Après avoir lu l’étape 1, veuillez confirmer que vous êtes d’accord avec ce qui suit avant de passer à l’étape 2 :

 

Je, représentant principal de l’entreprise titulaire de permis dont le numéro est fourni ci-dessus, confirme que les renseignements qui seront fournis dans la présente DA seront véridiques au mieux de ma connaissance.

 

Étape 2 de 9 – Confirmation des renseignements sur l’entreprise

 

Veuillez examiner les renseignements suivants concernant votre permis.

 

Si certains renseignements ont changé :

 

  • Veuillez utiliser le document complémentaire à joindre à la demande dans votre compte CSFO.
  • Vous pourrez continuer à remplir la DA seulement après avoir été avisé par l’intermédiaire du compte CSFO que les changements ont été traités
  • Numéro de permis
  • Entreprise titulaire de permis (dénomination sociale de l’entreprise)
  • Type d’entreprise
  • Adresse postale de l’entreprise en Ontario
  • Représentant principal de l’entreprise
  • Adresse de courriel du représentant principal
  • Tous les administrateurs et dirigeants de l’entreprise
  • Tous les partenaires de l’entreprise
  • Noms commerciaux enregistrés de l’entreprise

 

Étape 3 de 9 - Confirmer/modifier les renseignements sur l'entreprise


 

Veuillez préciser si les renseignements suivants sont exacts ou erronés, ou ajouter d’autres renseignements au besoin.

 

  • Numéro de téléphone du représentant principal
  • Numéro de télécopieur du représentant principal
  • Le représentant principal est inscrit aux ordres de réglementation suivants (professionnel de la santé réglementé assujetti à un ordre en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées ou à l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario en vertu de la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social) au 31 décembre.

 

Étape 4 de 9 – Profil de l’entreprise

 

Veuillez passer en revue les renseignements et les mettre à jour au besoin.

 

Franchise

L’entreprise est autorisée à exercer des activités en utilisant la marque de commerce d’un franchiseur :   Oui / Non

Saisissez le nom de la franchise :

 

Site Web

L’entreprise utilise le ou les sites Web suivants à des fins de commercialisation ou de publicité à l’intention des auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL :

Inclure les sites utilisés à des fins de commercialisation ou de publicité uniquement à l’intention des auteurs d’une demande, et ceux visant un public plus large. Exclure les sites Web externes qui affichent des annonces que vous avez achetées et les listes de services externes.

▢  S.O.

 

Médias sociaux

Veuillez énumérer tous les comptes de médias sociaux (p. ex. Facebook, Twitter, LinkedIn, etc.) utilisés à des fins de commercialisation ou de publicité à l’intention des auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL :

Exclure les comptes de médias sociaux externes qui affichent des annonces que vous avez achetées.

▢  S.O.

 

Entreprise – Propriétaires (sociétés seulement)

Veuillez indiquer le nombre total de propriétaires de l’entreprise, y compris tout administrateur et dirigeant, en date de la fin de la période de déclaration (31 décembre 2018) :

1 à 10 :

Plus de 10 :

 

▢  S.O. L’entreprise est une organisation sans but lucratif, un hôpital public, une société publique ou un organisme de bienfaisance

 

En date de la fin de la période de déclaration (31 décembre 2018), y avait-il des propriétaires qui n’étaient ni des administrateurs ni des dirigeants de l’entreprise?

▢  Oui

 

Veuillez énumérer les propriétaires qui n’étaient ni des administrateurs ni des dirigeants de l’entreprise. S’il y en avait plus de cinq, veuillez énumérer uniquement les cinq principaux, selon le pourcentage de droit de propriété le plus élevé.

 

Nom du propriétaire :              Numéro de téléphone :

 

▢   Non – Il n’y a pas d’autres propriétaires

▢  S.O. L’entreprise est une organisation sans but lucratif, un hôpital public, une société publique ou un organisme de bienfaisance

▢   S.O. – Autres – Veuillez préciser  :

 

Prestation des services

Selon les sommes facturées par le Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (Système DRSSAA), veuillez indiquer la manière dont vos services aux clients en vertu de l’AIAL sont principalement offerts :

▢   Établissement – les clients se rendent à l’emplacement/aux emplacements de l’entreprise

▢   Collectivité – le fournisseur se rend chez le client

▢   Partage entre l’établissement et la collectivité

▢   Coordination à distance des biens et des services (par téléphone, par courrier électronique, etc.)

▢   Autre (veuillez préciser) :

Veuillez fournir une estimation de la moyenne d’heures par semaine de présence du représentant principal à l’emplacement/aux emplacements de services pendant la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018) :

Commentaires (facultatif) :

 

*Veuillez noter que lorsqu’une « estimation » est requise dans la DA, des nombres précis ne sont pas nécessaires. Cependant, afin d’attester que l’information fournie est véridique au mieux des connaissances du représentant principal, la CSFO demande une estimation raisonnable et s’attend à ce que vous soyez en mesure d’expliquer comment vous êtes arrivé à celle-ci, sur demande, par exemple lors d’un examen sur place.

 

Étape 5 de 9 – Renseignements sur l’affiliation

Accréditation d’organismes d’accréditation en matière de soins de santé

  • Au 31 décembre 2018, est-ce que vous ou votre entreprise possédiez une accréditation active de l’un des organismes d’accréditation en matière de soins de santé suivants :
  • Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) Canada
    • O/N
    • Veuillez préciser l’année d’échéance.
  • Agrément Canada
    • O/N
    • Veuillez préciser l’année d’échéance.

Fournisseurs privilégiés

L’entreprise était-elle membre d’un réseau de fournisseurs privilégiés (RFP) au 31 décembre 2018? (O/N)

 

Veuillez préciser l’objet de l’affiliation au RFP.

 

  • Examens demandés par un assureur
  • Traitement des patients, y compris les biens et fournitures
  • Les deux réponses qui précèdent
  • Biens et fournitures exclusivement
  • Autres

Veuillez préciser auprès de quels assureurs vous avez une affiliation à un RFP.

 

Étape 6 de 9 – Renseignements sur les activités de l’entreprise et calcul des droits réglementaires annuels

Calcul des droits réglementaires annuels

Pourquoi y a-t-il des droits à payer?

Les frais de réglementation couvrent les coûts annuels de réglementation du secteur des fournisseurs de services. Les droits doivent être payés au plus tard le 31 mars 2019.

 

Comment sont-ils calculés?

Les droits réglementaires annuels sont calculés en fonction des données fournies dans la DA pour l’année civile précédente (du 1er janvier au 31 décembre 2018).

 

Les droits réglementaires annuels sont calculés à l’aide de la formule suivante :

 

A + B

 

« A » = 128 $ x le « nombre d’emplacements » du titulaire de permis.

 

« B » = 15 $ x le « nombre d’auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL » du titulaire de permis.

 

Les réponses aux questions suivantes serviront à calculer vos droits réglementaires annuels.

Pour la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018), veuillez préciser ce qui suit :

 

Nombre d’emplacements ______ : Le nombre maximal d’emplacements physiques où le titulaire de permis exerce des activités ayant généré des frais désignés lors de l’année civile antérieure (du 1er janvier au 31 décembre 2018) pour la période au cours de laquelle le fournisseur de services détenait un permis de la CSFO.

 

Remarque : Seuls les emplacements enregistrés auprès du Système DRSSAA sont considérés comme des emplacements de l’entreprise.

 

Nombre de demandeurs en vertu de l’AIAL ______ : Le nombre total de personnes pour lesquelles un paiement a été reçu au titre des frais désignés (calculés par accident) au cours de l’année civile antérieure. Une personne peut être comptée plusieurs fois si elle a été en cause dans plusieurs accidents.

 

Remarque : Ni la CSFO ni le Système DRSSAA ne peuvent générer une liste de vos demandeurs en vertu de l’AIAL; il vous incombe de le faire.

 

Entreprise d’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles

Au cours de la période de déclaration, quel pourcentage des patients de l’entreprise avaient soumis une demande en vertu de l’AIAL :

▢  1 à 20 %

▢  21 à 50 %

▢  51 à 70 %

▢  71 à 100 %

 

Services commerciaux

Pour la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018), veuillez indiquer quels services votre entreprise a offerts aux auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL, ainsi que la portion de la somme totale facturée par l’entremise du Système DRSSAA pour chacun d’entre eux.

 

Type de service

Pourcentage de la somme totale facturée par l’entremise du Système DRSSAA pour ce service

 

Plus de 15 % de la somme totale facturée par l’entremise du Système DRSSAA

 

Jusqu’à 15 % de la somme totale facturée par l’entremise du Système DRSSAA

 

Sans objet – le type de service n’est pas fourni par l’entreprise

Traitement

Examens demandés par un assureur

Évaluations demandées par un fournisseur

Biens et fournitures

Autre – veuillez préciser : ____

 

Commentaires (facultatif) :

Pour les services de traitement SEULEMENT, veuillez fournir une estimation du pourcentage des auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL de l’entreprise dont l’assureur a jugé qu’ils avaient subi une déficience invalidante :

▢   Aucun

▢   1 à 25 %

▢   26 à 50 %

▢   51 à 75 %

▢   76 à 100 %

 

Veuillez fournir une estimation du pourcentage des auteurs d’une demande en vertu de l’AIAL de l’entreprise qui ont reçu des traitements SEULEMENT en vertu de la Ligne directrice sur les blessures légères :

▢   Aucun

▢   1 à 25 %

▢   26 à 50 %

▢   51 à 75 %

▢   76 à 100 %

 

Si vous n’avez mentionné aucune facturation par l’entremise du Système DRSSAA pour la période, veuillez indiquer pour quels services en vertu de l’AIAL le permis a été obtenu :

 

  • Traitement
  • Examens demandés par un assureur
  • Évaluations demandées par un fournisseur
  • Biens et fournitures
  • Autre – veuillez préciser : ______

Professionnels de la santé réglementés

Est-ce que des biens et des services qui étaient facturables au moyen d’une FDIO 21 (Facture d’assurance-automobile standard) dans le Système DRSSAA ont été fournis au nom de l’entreprise par un professionnel de la santé réglementé :

 

Oui     Non

 

Pour la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018) :

 

Sélectionnez les types de biens et services fournis par des professionnels de la santé réglementés au nom de l’entreprise qui étaient facturables par une FDIO-21 (Facture d’assurance-automobile standard) dans le Système DRSSAA.

 

​Types de biens et services, p. ex. :​ConfirmerRetirer - ne sont plus fournis par l’entreprise

​Soins chiropratiques

▢​​▢
Physiothérapie​▢​▢
​Psychologie​▢​▢

 

Ajoutez tout autre type de biens et services fournis au nom de l’entreprise par des professionnels de la santé réglementés :

 

Nombre total de professionnels de la santé réglementés fournissant des biens ou services :

 

Remarque : Le terme « professionnel de la santé réglementé » désigne un membre d’une profession régie par un ordre en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées ou par l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario en vertu de la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social.

 

Professionnels de la santé non réglementés

Est-ce que des biens et services qui étaient facturables par une FDIO 21 (Facture d’assurance-automobile standard) dans le Système DRSSAA ont été fournis au nom de l’entreprise par un professionnel de la santé non réglementé :

 

Oui     Non

 

Sélectionnez les types de biens et services fournis par des professionnels de la santé non réglementés au nom de l’entreprise qui étaient facturables par une FDIO-21 (Facture d’assurance-automobile standard) dans le Système DRSSAA.

 

​Types de biens et services - p. ex. :​ConfirmerRetirer – ne sont plus fournis par l’entreprise

​Physiothérapie

▢​​▢
Services de gestion des cas​▢​▢

 

Ajoutez de nouveaux types de biens et services fournis par des professionnels de la santé non réglementés au nom de l’entreprise :

 

Nombre total de professionnels de la santé non réglementés fournissant des biens ou services :

 

Remarque : Le terme « professionnel de la santé non réglementé » désigne un particulier qui facture des frais désignés et dont la profession n’est pas assujettie à un règlement en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées ou à l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario en vertu de la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social.

 

Étape 7 de 9 – Systèmes administratifs et pratiques commerciales

Politiques et procédures

Vous devez établir et mettre en œuvre des politiques et des procédures appropriées selon la nature et le volume de vos activités se rapportant aux indemnités d’accident légales.

 

L’article 17 du Règlement de l’Ontario 90/14 [New Window] exige l’établissement de politiques et de procédures conçues pour éviter la soumission de renseignements trompeurs à un assureur et pour empêcher le fournisseur de faciliter de telles activités de la part d’autres personnes. La communication des politiques et procédures au personnel et aux fournisseurs participant à la facturation aux termes de l’AIAL aide également l’entreprise à éviter de faciliter ou de conserver des pratiques non conformes.

 

Veuillez indiquer le mois et l’année du dernier examen de vos politiques et procédures ainsi que le titre de la personne qui a mené l’examen :

 

​Mois​Année​Aucun examen – veuillez expliquer pourquoiTitre de la personne qui a mené l’examen

 

 

​Au 31 décembre 2018 :​Oui​Non​S.O.​Commentaires
Les politiques et les procédures étaient-elles documentées, en format papier ou sous forme électronique?​▢​▢​▢
Au cours de l’année de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018), l’entreprise a-t-elle veillé à ce qui suit :​Oui​Non​S.O.​Commentaires
​Les nouveaux membres du personnel ont reçu une formation relativement aux politiques et aux procédures.▢​▢​​▢
Les membres du personnel en place ont reçu une formation relativement à tout changement apporté aux politiques et aux procédures.▢​▢​▢​

 

Vérification de l’identité des patients

Vous êtes tenu de vérifier l’identité de chaque auteur d’une demande en vertu de l’AIAL.

 

Veuillez confirmer que vous connaissez cette exigence :

▢  Oui

▢  Non

▢  S.O.

 

Si vous avez répondu « non » ou « sans objet », veuillez préciser : _______________

 

Remarque : Aux termes du Règlement de l’Ontario 90/14, le fournisseur de services est tenu de « prendre toutes les mesures raisonnables » pour vérifier l’identité de chaque particulier. Ce qui constitue toutes les mesures raisonnables et la diligence raisonnable dépend de l’ensemble de faits unique à chaque cas. Le fournisseur de services devrait s’assurer de l’identité du patient, être doté d’un processus de vérification raisonnable dans des circonstances données, et être en mesure de démontrer que le processus est documenté et qu’il a été respecté dans un cas particulier, au besoin.

 

Par exemple, le protocole du fournisseur de services pourrait établir que si le fournisseur de services a vérifié la carte d’identité d’un client à la première visite, qu’il voit le même client régulièrement et qu’il le reconnaît en le voyant, il pourrait être inutile d’examiner la carte d’identité de la personne à chaque visite subséquente. Toutefois, si un problème survient, il appartient au fournisseur de services de prouver que la vérification était inutile.

Signatures des formulaires de demandes d’indemnités de l’Ontario (FDIO)

 

Il est illégal de permettre à l’auteur d’une demande d’indemnités d’accident légales de signer un FDIO vierge ou non dûment rempli puisqu’il s’agit d’une pratique ou d’un acte malhonnête ou mensonger.

 

​L’entreprise s’assure-t-elle de ce qui suit :​Oui​Non​S.O.​Si vous avez répondu « non » ou « sans objet », veuillez préciser :
Les auteurs d’une demande ne reçoivent que des FDIO dûment remplis aux fins de signature.​▢​▢​▢
Les formulaires sont signés par l’auteur de la demande et les fournisseurs pertinents avant d’être soumis par l’entremise du Système DRSSAA.​▢​▢​▢

 

Dossiers de présence

Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise a conservé des registres de présence des auteurs de demandes d’indemnités d’accident légales?

▢  Oui

▢  Non

▢  S.O. - veuillez préciser :

 

Dans l’affirmative, veuillez préciser le type de registre ci-dessous :

▢  Feuille de présence pour tous les patients à la réception

▢  Feuille de présence individuelle à la réception

▢  Feuille de présence individuelle dans le dossier du patient

▢  Autre – veuillez préciser :

 

Recommandations à l’entreprise

Des recommandations à l’entreprise ont-elles été faites pendant la période de déclaration?

 

Oui     Non

 

De quelle source votre entreprise reçoit-elle le plus de recommandations :

Veuillez préciser les sources de recommandations autres que les sans rendez-vous, les médias sociaux, les publipostages et autres démarches de commercialisation et de publicité, etc.

▢  Cabinets d’avocats

▢  Médecins ou spécialistes

▢  Hôpitaux

▢  Assureurs demandant des examens [énumérez tous les assureurs]

▢  Compagnie d’assurance ou expert en assurances

▢  Service d’orientation tiers ou réseaux

▢  Autres patients

▢  Fournisseurs de services affiliés (c.-à-d. mêmes représentant principal, propriétaires, administrateur/dirigeant, partenaire, etc.)

▢  Autres fournisseurs de soins de santé ou de biens ou services de réadaptation

▢  Entreprises fournissant des services de remorquage, de réparation et d’entreposage de véhicules

▢  Autre – veuillez préciser :

▢  S.O. – aucune recommandation n’a été faite à l’entreprise au cours de la période de déclaration.

 

Recommandations effectuées par l’entreprise à des tiers

Des recommandations à l’entreprise ont-elles été faites pendant la période de déclaration?

 

Oui     Non

 

À qui votre entreprise a-t-elle fourni le plus de recommandations :

▢  Cabinets d’avocats

▢  Médecins ou spécialistes

▢  Établissements d’évaluation

▢  Fournisseurs de services affiliés (c.-à-d. mêmes représentant principal, propriétaires, administrateur/dirigeant, partenaire, etc.)

▢  Fournisseurs d’équipement

▢  Fournisseurs de services d’imagerie et de tests de diagnostic

▢  Autres fournisseurs de soins de santé ou de biens ou services de réadaptation

▢  Programmes ou services communautaires

▢  Autre – veuillez préciser :

 

Rappel : Bien que les recommandations ne soient pas interdites, le Règlement de l’Ontario 7/00 définit le fait de recevoir ou de verser une commission pour recommandation relativement aux demandes d’indemnités d’accident légales comme étant des « actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers ». (Certaines exceptions s’appliquent.)

 

États financiers annuels préparés par l’entreprise

Au cours de la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018), l’entreprise a-t-elle préparé des états financiers annuels?

▢  Oui

▢  Non

 

Si vous avez répondu « oui », sélectionnez le type d’états financiers préparés :

▢  Vérifiés

▢  Avis au lecteur – Mission de compilation

▢  Mission d'examen

▢  Préparés à l'interne, examinés à l'externe

▢  Préparés à l'interne, examinés à l'interne

 

Saisissez le mois et le jour de la fin de votre exercice financier :

 

Étape 8 de 9 – Renseignements sur la facturation et les pratiques commerciales
Utilisation de signatures électroniques/numériques

 

Au cours de la période de déclaration, l’entreprise a-t-elle utilisé des signatures électroniques/numériques sur les FDIO?

▢  Oui

▢  Non

 

Les formulaires FDIO sont signés en personne, puis enregistrés en format électronique (p. ex. un document PDF numérisé est conservé).

   ▢  Oui

   ▢  Non

 

Sécurité et intégrité des documents


Vous devez prendre toutes les mesures raisonnables pour assurer que vos dossiers papier et électroniques sont en sécurité et ne peuvent pas être falsifiés.

 

Au cours de la période de déclaration, vous êtes-vous assuré que vos dossiers papier et électroniques étaient en sécurité et ne pouvaient pas être falsifiés?

▢  Oui

▢  Non

▢  S.O.

 

Soumissions de FDIO par le Système DRSSAA

Indiquez le nombre total de personnes (y compris les fournisseurs, le personnel administratif et les autres personnes) qui avaient accès à la saisie de factures et/ou au traitement des formulaires par le Système DRSSAA au 31 décembre 2018 :

 

Liste des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA
Vous êtes tenu de tenir une liste à jour des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA en ajoutant une date de fin au dossier du professionnel de la santé inscrit quand ce dernier n’est plus employé ou qu’il ne travaille plus avec l’établissement.

 

Votre liste des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA est-elle à jour?

 

  • Oui;  Non;  S.O. – autre
  • Veuillez préciser.

FDIO – Utilisation des signatures
Au cours de la période de déclaration :

 

  • Vos professionnels de la santé inscrits ont-ils autorisé l’utilisation de leur signature sur les formulaires de facture FDIO-21 par d’autres personnes dans l’entreprise? (O/N)
  • Dans l’affirmative : L’autorisation est-elle documentée, notamment avec une date d’entrée en vigueur? (O/N)

FDIO – Facturation
Quel a été le montant total de vos factures FDIO-21 soumises aux assureurs automobiles pour l’année de déclaration :

 

Demandes de déclaration solennelle prises en application de la disposition 2 du paragraphe 46.2 (1) de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales [New Window]

Les assureurs peuvent demander une déclaration solennelle d’un fournisseur sur les circonstances qui ont donné lieu à la facture, notamment des renseignements sur les biens et les services fournis. Les fournisseurs de services sont tenus de donner les renseignements demandés à l’assureur dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande

 

Au cours de la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2018) :
Combien de demandes de déclaration solennelle en vertu de l’article 46.2 votre entreprise a-t-elle reçues de la part d’assureurs concernant une facture?

 

▢  Aucune demande

▢  1 à 10 demandes

▢  Plus de 10 demandes

 

Remarque : Veuillez compter chaque demande reçue. Par exemple, comptez deux demandes si deux demandes ont été reçues pour un auteur d’une demande ou un plan de traitement.

 

Veuillez énumérer les trois principaux assureurs qui ont demandé une déclaration solennelle en vertu de la disposition 2 du paragraphe 46.2 (1) au cours de la période de déclaration :


             Assureur
1._____________________
2._____________________
3._____________________

 

Énumérez tous les assureurs qui s’appliquent.

 

Étape 9 de 9 – Pertinence

 

La CSFO évalue continuellement la pertinence du maintien du permis d’un fournisseur de services en Ontario. Les exigences en matière de pertinence s’appliquent à l’entreprise, de même qu’à son représentant principal et aux professionnels de la santé inscrits. À titre de représentant principal, vous devez fournir des renseignements sur l’entreprise et sur vous-même.

 

Quelles infractions doivent être divulguées?

Les infractions en vertu des lois fédérales, comme le Code criminel, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et la Loi sur les stupéfiants qui l’a précédée, la Loi sur les aliments et drogues, la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés (Canada), la Loi sur la concurrence, et la Loi sur le droit d’auteur sont des infractions criminelles et doivent être divulguées.

 

Les accusations et condamnations en vertu de lois provinciales doivent également être divulguées. Ces lois incluent la Loi sur les établissements de santé autonomes, la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, la Loi sur les infractions provinciales, la Loi sur les assurances, la Loi de 2006 sur les maisons de courtage d’hypothèques, les prêteurs hypothécaires et les administrateurs d’hypothèques, la Loi sur les courtiers d’assurances inscrits, et le Code des droits de la personne, ou leur équivalent dans les autres provinces.

 

Si des accusations sont en instance ou si vous avez plaidé coupable ou avez été déclaré coupable d’une infraction en vertu d’une des lois susmentionnées ou de toute autre loi, ces infractions doivent être déclarées même si vous avez reçu une absolution inconditionnelle ou sous conditions.

 

Vous n’avez pas à divulguer :

 

  • Une infraction pour laquelle vous avez reçu une suspension du casier (autrefois appelé pardon) en vertu de la Loi sur le casier judiciaire (Canada) si celle-ci n’a pas été révoquée. Les suspensions du casier ne sont pas automatiquement accordées après un délai prescrit. Une suspension du casier n’est pas automatiquement accordée parce que vous en avez fait la demande. Une confirmation écrite de la suspension du casier qui vous a été accordée par la Commission nationale des libérations conditionnelles est la seule façon de s’assurer qu’une suspension du casier a été accordée;
  • Les condamnations en vertu de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents ou des lois précédentes, la Loi sur les jeunes contrevenants ou la Loi sur les jeunes délinquants;
  • Des constats d’infraction routière, comme un excès de vitesse ou une infraction de stationnement.

Si vous avez répondu « Oui » à toute question de la présente section, veuillez fournir une explication complète dans vos propres mots dans la fenêtre qui s’affichera. Veuillez conserver tout document pertinent pour référence ultérieure.

 

Suspension, refus ou révocation du permis ou de l’inscription
Représentant principal et entreprise

 

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez fait l’objet d’une suspension de permis ou d’inscription, ou des conditions vous ont-elles été imposées en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez fait l’objet d’un refus de permis ou d’inscription en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez fait l’objet d’une révocation de permis ou d’inscription en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même vous êtes vu imposer des sanctions pécuniaires en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs, autre que celui de la CSFO? O/N – veuillez préciser :

Suspension, refus ou révocation du permis ou de l’inscription

Professionnels de la santé inscrits

 

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’un des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA de votre liste a fait l’objet d’une suspension, d’une révocation ou d’un refus de permis ou d’inscription ou s’est vu imposer des sanctions pécuniaires en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :

Faillite
Représentant principal et entreprise

 

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez déclaré faillite ou fait une cession volontaire dans le cadre d’une faillite, ou est-ce que l’entreprise ou vous-même êtes actuellement partie à une procédure de faillite? O/N – veuillez préciser :

Plaidoyer ou reconnaissance de culpabilité à une infraction ou objet d’accusations
Représentant principal et entreprise

 

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez plaidé coupable ou été déclaré coupable d’une infraction en vertu de n’importe quelle loi d’une province, d’un État, ou d’un pays quel qu’il soit, ou est-ce que l’entreprise ou vous-même faites actuellement l’objet d’accusations? O/N – veuillez préciser :

Poursuite en justice
Représentant principal et entreprise

 

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même avez été poursuivi avec succès pour, en tout ou en partie, fraude, vol, escroquerie, fausses déclarations ou fabrication de faux documents ou pour négligence professionnelle? O/N – veuillez préciser :

Plaintes
Représentant principal et entreprise

 

  • Au cours de la période de déclaration, une plainte a-t-elle été déposée contre l’entreprise ou vous-même auprès de tout organisme de réglementation d’une autorité législative canadienne? O/N – veuillez préciser :

 

Révision et attestation
IMPORTANT :

 

Avant de remplir l’attestation et de soumettre cette DA, assurez-vous de passer en revue toutes les réponses pour en assurer l’exactitude. Une fois que vous aurez apposé votre signature numérique sur l’attestation, vous ne pourrez plus apporter de changement.

 

Le fait de fournir des renseignements faux, trompeurs ou incomplets à la CSFO dans la présente DA constitue une infraction en vertu de la Loi sur les assurances. Toute personne déclarée coupable d’une infraction à la Loi est passible d’une amende pouvant atteindre 250 000 $.

 

En outre, la communication de renseignements faux, trompeurs ou incomplets à la CSFO dans la présente DA pourrait constituer pour le surintendant un motif de suspension ou de révocation du permis du fournisseur de services, ou d’imposition d’une sanction administrative pécuniaire.