Directive concernant les conflits d'intérêts dans la prestation de services médicaux et de réhabilitation

[La présente directive est publiée conformément au paragraphe 268.3 de
la Loi sur les assurances, L.R.O. 1990, c.I.8, telle que modifiée.]

Le plan de traitement

L’Annexe sur les indemnités d’accident légales - accidents survenus le 1er novembre 1996 fixe une nouvelle marche à suivre pour les personnes assurées lorsqu’elles font une demande de prestation de services médicaux et de réhabilitation.

La personne assurée doit fournir un plan de traitement rempli par un professionnel de la santé avant d’engager les dépenses pour obtenir des services médicaux ou de réhabilitation. Aux fins de l’Annexe, le formulaire du plan de traitement est le formulaire de demande de prestations de services médicaux et de réhabilitation. Le Commissaire a approuvé le formulaire OCF-18/59 comme étant le formulaire du plan de traitement qui doit servir en vertu de l’Annexe.

Lorsqu’une personne assurée fait une demande de prestations de soins médicaux et de réhabilitation, l’assureur examinera le plan de traitement et décidera quels biens et services il est prêt à payer. Cependant, tout assureur peut renoncer à l’exigence d’un plan de traitement s’il s’engage à rembourser le coût des biens et services.

En outre, l’assureur est tenu de payer le traitement de soins de chiropraticiens ou de physiothérapeutes dans les six premières semaines qui suivent l’accident en attendant les résultats de tout conflit concernant lesdits services. La personne assurée peut suivre jusqu’à 15 traitements au cours de la période initiale de six semaines, pourvu qu’elle ait présenté un plan de traitement à l’assureur avant d’entamer le traitement.

Obligation de divulguer les conflits d’intérêts

Les obligations de divulguer les conflits d’intérêts concernent trois groupes : les professionnels de la santé, les avocats ou autres représentants des demandeurs, et les assureurs.

Pour les professionnels de la santé, ces obligations visent la préparation et la
signature d’un plan de traitement pour le demandeur.

Il s’agit des obligations suivantes :

• Le professionnel de la santé doit divulguer tout conflit d’intérêts qu’il peut avoir à l’égard du plan de traitement.
  
  
• Si la personne assurée a été adressée par un tiers aux personnes qui
  fourniront les biens et services décrits dans le plan de traitement, le professionnel de la santé doit faire des efforts raisonnables pour déterminer si le tiers adressant la personne assurée a un conflit d’intérêts.
  
  
• Si le tiers qui a adressé la personne assurée à l’établissement de traitement a un conflit d’intérêts à l’égard du plan de traitement, le professionnel de la santé doit divulguer le conflit sur le formulaire du plan de traitement.

Le formulaire OCF-18/59, destiné à être utilisé dans la préparation d’un plan de traitement, prévoit une déclaration de divulgation à signer par le professionnel de la santé; cette déclaration satisfait l’obligation.

L’avocat ou un autre représentant du demandeur doit divulguer tout conflit d’intérêts à l’assureur, au moment où la demande de prestations est présentée.

L’assureur est tenu de divulguer tout conflit d’intérêts au demandeur dans les 14 jours suivant réception de la demande, à moins qu’il n’ait déjà rejeté la demande pour cause de conflit d’intérêts divulgué par le professionnel de la santé ou l’avocat ou un autre représentant du demandeur.

Définition de « conflits d’intérêts »

Le paragraphe 38 (24) de l’Annexe stipule la définition suivante de « conflit
d’intérêts » :

1. un plan de traitement place une personne dans une situation de conflit
   d’intérêts si les conditions suivantes sont réunies :
   
   (i) la personne ou un membre de la famille de la personne peut recevoir, directement ou indirectement, un avantage financier à la suite de la fourniture, par un membre de la famille de la personne ou par une autre personne, de biens ou de services prévus par le plan de traitement,
   
   (ii) la personne qui peut recevoir l’avantage financier n’est pas l’employé de la personne qui fournira les biens ou les services ni n’a conclu avec elle de contrat prévoyant la fourniture de tels biens ou services;
   
   
2. des biens ou des services qu’il recommande à la personne assurée placent
   l’assureur dans une situation de conflit d’intérêts s’il peut recevoir,directement ou indirectement, un avantage financier à la suite de la fourniture de ces biens ou services.

Définition de « membre de la famille »

Le paragraphe 38 (25) de l’Annexe stipule la définition suivante de « membre de la famille »

« membre de la famille » Dans le cas d’une personne physique, s’entend de toute autre personne qui lui est liée par le sang, le mariage ou l’adoption. À cette fin :

1. deux personnes sont liées par le sang si l’une est l’enfant ou un autre descendant de l’autre ou encore le frère ou la soeur de l’autre;
   
   
2. deux personnes sont liées par le mariage si l’une est le conjoint de l’autre ou d’une personne qui est liée à l’autre par le sang;
   
   
3. deux personnes sont liées par l’adoption si l’une a été adoptée, légalement ou de fait, comme enfant de l’autre ou comme enfant d’une personne qui est liée à l’autre par le sang autrement qu’à titre de frère ou de soeur.

Observations

But de la divulgation

Le but de la présente disposition est de faire ressortir les cas où les recommandations en vue de gagner un profit risquent d’exister et lorsqu’une partie est en mesure d’influer sur le cours du traitement dans son propre intérêt pécuniaire.

Lorsqu’un conflit d’intérêts existe, il se peut que les intérêts de la personne assurée ne soient pas toujours au premier plan. Par conséquent, lorsqu’un conflit d’intérêts existe, la partie qui est en conflit est tenue de le divulguer. Nous mentionnons ci-dessous certaines situations typiques à titre de grandes lignes :

Auto-recommandations

• Les dispositions de conflits d’intérêt indiquent que la personne qui bénéficie d’un avantage financier profiterait des services rendus par un tiers. Par conséquent, si le professionnel de la santé qui prépare le plan de traitement est la personne qui va soigner la personne assurée, aucun conflit d’intérêts n’existe.

Recommandations au sein d’un établissement

• Les dispositions de conflits d’intérêts ne visent pas non plus les collègues au sein d’un établissement. Si la personne qui remplit le plan de traitement est employée par le même établissement qui fournit le traitement ou a une relation contractuelle avec celui-ci, aucun conflit d’intérêts n’existe.

Recommandations aux fins de profits

• Si la personne qui prépare le plan de traitement bénéficie d’un avantage financier parce qu’elle adresse la personne assurée à un établissement de traitement, il y a un conflit d’intérêts. Cependant, aucun conflit d’intérêts n’existe si la personne qui prépare le plan de traitement est un employé de l’établissement qui effectuera le traitement.
  
  
• Si la personne assurée est adressée à un établissement de traitement par une personne qui bénéficiera d’un avantage financier, il y a un conflit d’intérêts. Cependant, aucun conflit d’intérêts n’existe si la personne qui fait la recommandation est un employé du même établissement.

Avantages financiers

La réglementation stipule qu’il y a un conflit d’intérêts si le professionnel de la santé, l’avocat ou le représentant de l’assuré ou un membre de la famille, ou la compagnie d’assurance bénéficie d’un avantage financier, soit directement soit indirectement à la suite d’une recommandation.

Un avantage financier peut consister en quelque chose de valeur. Aux fins de la présente réglementation, les catégories suivantes d’ententes aboutiraient à un avantage financier :

• tout avantage dont bénéficierait la personne pour la recommandation sous forme d’honoraires, de commissions, de rabais ou de cadeaux;
  
  
• le partage des profits;
  
  
• l’attente de recommandations réciproques;
  
  
• l’obtention ou la prestation de biens ou services à des prix qui sont
  considérablement plus élevés ou moins élevés que la juste valeur marchande;
  
  
• une entente avec la compagnie d’assurance et un fournisseur de limiter
  la quantité des services qui seront fournis aux assurés qui sont recommandés au fournisseur par la compagnie.

Les exemples ci-dessus sont fournis à titre d’exemples et ne constituent pas une liste exhaustive de toutes les catégories d’ententes qui pourraient déboucher sur un avantage financier reçu par un fournisseur de soins de santé, par l’avocat ou le représentant de la personne assurée, ou la compagnie d’assurance.

Divulgation par un professionnel de la santé

La réglementation impose au professionnel de la santé qui remplit le formulaire de plan de traitement de se renseigner et de divulguer tout conflit d’intérêts sur le formulaire. La réglementation n’exige pas qu’il fournisse d’autres déclarations concernant les conflits d’intérêts. En particulier, il n’est pas tenu de fournir à la compagnie d’assurance des preuves documentées qu’aucun conflit d’intérêts n’existe.

Divulgation par la compagnie d’assurance si elle renonce au plan de traitement

Si la compagnie d’assurance renonce à l’exigence d’un plan de traitement, elle a l’obligation d’informer l’assuré par écrit de tout conflit d’intérêts que la compagnie peut avoir à l’égard des biens et services qui lui sont fournis.

En cas de divulgation d’un conflit d’intérêts

Si un conflit d’intérêts est divulgué par le professionnel de la santé qui a préparé le plan de traitement ou par l’avocat ou le représentant de la personne assurée, la compagnie d’assurance peut refuser le plan de traitement pourvu qu’elle informe la personne assurée dans les 14 jours où elle a reçu le plan. Dans ce cas, la personne assurée doit soumettre un nouveau plan de traitement qui recommande des fournisseurs qui n’ont pas de conflits d’intérêts.

Les dispositions relatives aux conflits d’intérêts ne visent pas à interdire le traitement lorsqu’un conflit d’intérêts existe, mais plutôt à rendre obligatoire la divulgation de ces circonstances. Elle vise à éliminer la possibilité que l’une des parties influe sur le cours du traitement dans son intérêt pécuniaire. Par conséquent, la compagnie d’assurance peut approuver un plan de traitement en dépit de l’existence d’un conflit d’intérêts et doit exercer sa discrétion avant de refuser les plans qui reposent sur un conflit d’intérêts.

Cas de conflits d’intérêts non divulgués, mais découverts après le début du traitement

Si une compagnie d’assurance découvre qu’un conflit d’intérêts existe à l’égard des biens ou services fournis en vertu d’un plan de traitement, elle peut donner à l’assuré un avis d’après lequel il a 14 jours pour modifier le plan de traitement afin d’éliminer le conflit d’intérêts. Ceci veut dire que la personne assurée devrait être adressée à un autre fournisseur de soins de santé qui n’a pas de conflits d’intérêts. L’assuré bénéficierait alors des biens ou services du nouveau fournisseur.