Gouvernement de l'Ontario : Commission des services financiers de l'Ontario

Plan de traitement et d’évaluation (FDIO-18)

Formulaire à utiliser pour les accidents survenus à compter du 1er novembre 1996.






REMARQUE : Le plan de traitement et d’évaluation (FDIO-18) n’est pas nécessaire pour faire les réclamations suivantes :

S’il s’agit d’une déficience visée par la directive relative aux blessures mineures (accidents survenus à compter du 1er septembre 2010) ou par une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé (accidents survenus avant le 1er septembre 2010), utiliser le formulaire FDIO-23 (Confirmation du traitement) plutôt que le présent formulaire.

Auteur de la demande :

Veuillez fournir les renseignements à inscrire aux parties 1, 2 et 3. Après que le membre d’une profession de la santé réglementée qui s’occupe de vous aura passé en revue avec vous votre plan de traitement et d’évaluation, signez à la partie 10. Le membre d’une profession de la santé réglementée remplira les autres parties du formulaire.

La collecte, l’utilisation et la divulgation de l’information demandée sont assujetties aux lois applicables sur la protection de la vie privée. D’autres divulgations et consentements peuvent être requis selon le mode d’utilisation ou de divulgation.

Toute pièce jointe est envoyée directement à l’assureur.

Tous les champs doivent être remplis sous réserve des exceptions suivantes :
* obligatoire si le renseignement est connu;
** au moins un champ dans cette section;
*** facultatif.

Membre d’une profession de la santé réglementée ou établissement :
Dans la mesure du possible, le présent plan de traitement et d’évaluation doit inclure tous les biens et services envisagés par le membre d’une profession de la santé réglementée qui est désigné à la partie 5.

La partie 4 doit être signée par un praticien de la santé (chiropraticien, dentiste, infirmier praticien, ergothérapeute, optométriste, médecin, physiothérapeute, psychologue, orthophoniste).

Consentement : Le membre d’une profession de la santé réglementée doit s’assurer qu’un formulaire de consentement autorise sa collecte, son utilisation et sa divulgation des renseignements fournis. Il peut utiliser à cet effet le formulaire FDIO-5 (Autorisation de divulguer des renseignements médicaux).

Partie 1 Auteur de la demande

Renseignements fournis par l’auteur de la demande


Sexe :
*Numéro de téléphone :







Partie 2 Assureur

Renseignements fournis par l’auteur de la demande





* Numéro de téléphone de l’expert en assurances :
* Numéro de télécopieur de l’expert en assurances :

** Nom du titulaire de la police
, OU :


Partie 3 Autre assurance

Remplie par le membre d’une profession de la santé réglemen-tée qui est désigné à la partie 5 avec les renseignements fournis par l’auteur de la demande

AUTRE ASSURANCE :
Les biens et services énumérés dans le présent plan de traitement et d’évaluation sont-ils couverts par une autre assurance?
Après avoir posé des questions raisonnables à l’auteur de la demande, j’ai déterminé que :
, Aucune autre assurance mentionnée ne couvre ces biens et services.
, Une autre assurance pourrait couvrir la totalité ou une partie de ces biens et services.

MSSLD
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) couvre-t-il les biens et services mentionnés dans le présent plan?

Autre assureur 1



Autre assureur 2




Partie 4 Signature du praticien de la santé

Certification du plan de traitement et d’évaluation









Numéro de téléphone :
* Numéro de télécopieur :

Vous êtes :








Si l’accident est survenu avant le 1er septembre 2010 :
S’agit-il d’une déficience visée par une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé?

Si l’accident est survenu à compter du 1er septembre 2010 :
S’agit-il d’une déficience qui est surtout une blessure mineure visée par la directive relative aux blessures mineures?

Envoyez toute pièce jointe directement à l’assureur.

Je confirme que, à ma connaissance, les renseignements que contient le présent plan de traitement et d’évaluation sont exacts, que le membre d’une profession de la santé réglementée qui est désigné à la partie 5 a passé le plan en revue avec l’auteur de la demande et que les produits et services envisagés sont raisonnables et nécessaires pour le traitement des blessures indiquées à la partie 6 et la réadaptation de l’auteur de la demande.

JE COMPRENDS QUE LA LOI SUR LES ASSURANCES CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE faire sciemment une déclaration ou une affirmation fausse ou trompeuse à un assureur dans le cadre d’un contrat d’assurance.

JE COMPRENDS QUE LE CODE CRIMINEL (CANADA) CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE frauder ou tenter de frauder un assureur par supercherie, mensonge ou tout autre acte malhonnête. Les renseignements serviront à traiter les paiements des indemnités réclamées, à déterminer et à analyser la nature, les effets et les coûts des produits et services fournis aux victimes d’accidents d’automobile par les fournisseurs de soins de santé, ainsi qu’à DÉTECTER ET À PRÉVENIR LES FRAUDES..



Date:

Partie 5 Signature du membre d’une profession de la santé réglementée

Préparation et supervision du plan de traitement et d’évaluation

Même personne que celle désignée à la partie 4 : cochez cette case

NE REMPLISSEZ PAS la partie 5









Numéro de téléphone :
* Numéro de télécopieur :

You are a:











JE CONFIRME QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT VÉRIDIQUES ET EXACTS.

JE COMPRENDS QUE LA LOI SUR LES ASSURANCES CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE faire sciemment une déclaration ou une affirmation fausse ou trompeuse à un assureur dans le cadre d’un contrat d’assurance.

JE COMPRENDS AUSSI QUE LE CODE CRIMINEL (CANADA) CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE frauder ou tenter de frauder un assureur par supercherie, mensonge ou tout autre acte malhonnête.



Date:

Membre d’une profession de la santé réglementée désigné à la partie 5 :
Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous en vous fondant sur votre examen le plus récent de l’auteur de la demande et retourner le formulaire à l’assureur désigné à la partie 2. Veuillez écrire lisiblement.

Décrivez (en commençant par les plus importantes) les plaintes, les blessures et les séquelles qui résultent directement de l’accident d’automobile et indiquez les codes ICD-10-CA correspondants (consultez le guide de l’usager à www.hcaiinfo.ca pour en savoir plus sur ces codes).

Description Code


Partie 7 Problèmes de santé antérieurs et parallèles

a) Avant l’accident, l’auteur de la demande avait-il une maladie, un problème de santé ou une blessure qui pourrait influer sur sa réaction au traitement administré pour soigner les blessures mentionnées à la partie 6?


Dans l’affirmative, l’auteur de la demande a-t-il subi des examens ou reçu des traitements pour cette maladie, ce problème ou cette blessure au cours de la dernière année?


b) Depuis l’accident d’automobile, l’auteur de la demande a-t-il contracté ou subi une autre maladie, un autre problème de santé ou une autre blessure sans rapport avec l’accident qui pourrait influer sur sa réaction au traitement administré pour soigner les blessures mentionnées à la partie 6?


Envoyez toute pièce jointe directement à l’assureur.

Partie 8 Restrictions relatives aux activités

a) Est-ce que les déficiences de l’auteur de la demande qui découlent des blessures mentionnées à la partie 6 limitent sa capacité d’exercer :

Ses activités professionnelles?
Ses activités quotidiennes normales?



c) Si l’auteur de la demande n’est plus capable d’exercer ses fonctions professionnelles depuis l’accident, l’employeur est-il en mesure d’adapter adéquatement son emploi?



Partie 9 Objectifs du plan, méthodes d’évaluation des résultats et obstacles au rétablisse-ment

a) Objectifs:
(i) Indiquez les objectifs du présent plan de traitement et d’évaluation à l’égard des déficiences, des symptômes ou de la pathologie de l’auteur de la demande :





et
(ii) Précisez les objectifs fonctionnels du présent plan de traitement et d’évaluation :





b) Évaluation :




Envoyez toute pièce jointe directement à l’assureur.

c) Obstacles au rétablissement :
(i) Avez-vous constaté d’autres obstacles au rétablissement?

(ii) * Proposez-vous des recommandations ou des stratégies pour surmonter ces obstacles ?

d) Traitement parallèle :
Savez-vous si des traitements parallèles non mentionnés dans le présent plan de traitement et d’évaluation seront fournis par d’autres fournisseurs ou établissements?


Partie 10 Signature de l’auteur de la demande

J’ai examiné et j’accepte le présent plan de traitement et d’évaluation. Je sais que tout paiement lié à ce plan est conditionnel à l’approbation de l’assureur.

Je sais que si mon assureur n’accepte pas de payer tous les biens et services envisagés dans le présent plan de traitement et d’évaluation, on pourrait exiger un examen pour déterminer mon admissibilité à ces produits et services.

Si l’on demande un examen, j’autorise mon assureur et mes fournisseurs de soins de santé à ne divulguer à la personne désignée par mon assureur pour évaluer la présente demande que les renseignements concernant mon état de santé ainsi que les traitements et services de réadaptation reçus en raison de l’accident, selon ce qui est raisonnablement nécessaire pour déterminer mon admissibilité aux indemnités.

Comme l’exige la loi, une copie du rapport d’examen et la décision de l’assureur me seront envoyées.

Sous réserve de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales et dans le cas où une autorisation préalable est exigée, je sais que si j’utilise un service proposé par mon fournisseur avant que l’assureur l’approuve, je peux être tenu de le payer moi-même.

JE CONFIRME QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT VÉRIDIQUES ET EXACTS.

JE COMPRENDS QUE LA LOI SUR LES ASSURANCES CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE faire sciemment une déclaration ou une affirmation fausse ou trompeuse à un assureur dans le cadre d’un contrat d’assurance.

JE COMPRENDS AUSSI QUE LE CODE CRIMINEL (CANADA) CONSIDÈRE COMME UNE INFRACTION LE FAIT DE frauder ou tenter de frauder un assureur par supercherie, mensonge ou tout autre acte malhonnête.



Date:


FDIO-18 ASSUREUR – ENVOYER PAR TÉLÉCOPIEUR







Partie 11 Fournisseurs de soins de santé

Référence du fournisseur †Type de fournisseur Fournisseur
Nom de famille
Fournisseur
Prénom
Réglementé No d’inscription à l’Ordre) Non réglementé (No aux fins de la FAAS le cas échéant) Tarif horaire (le cas échéant)
A
B
C
D
E
F

Partie 12 Biens et services proposés nécessitant l’approba-tion de l’assureur

Dans la mesure du possible, le présent plan de traitement et d’évaluation doit inclure tous les biens et services (BS) envisagés pour la durée du plan par le membre d’une profession de la santé réglementée qui est désigné à la partie 5.

G/S Ref Description †Code †Attribut Réf. du fournisseur Estimation
Quantité
†Estimation
Mesure
Estimation
Coût
Prévision
Nbre
total
Prévision
Coût
total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Durée estimée du présent plan : semaines Sous-total :
*Combien de consultations avez-vous déjà effectuées? *consultations Moins MSSLD :
Remarque : † Consultez les directives sur les codes dans le guide de l’usager affiché à www.hcaiinfo.ca. Moins autre assureur 1+2 :
Les codes d’attribut apportent des précisions sur les codes de services et sont décrits dans le guide. TAXE (le cas échéant) :
Le paiement des frais par l’assureur automobile est consécutif aux indemnités accessoires disponibles. Total – assureur automobile :



Joignez-vous des pièces?

Envoyez toute pièce jointe directement à l’assureur.


Partie 13 Signature de l’assureur

J’ai examiné le présent plan de traitement et d’évaluation et, en me fondant sur les renseignements fournis :

L’Annexe sur les indemnités d’accident légales précise que l’assureur doit, dans les 10 jours ouvrables de la réception du présent plan de traitement et d’évaluation, donner à l’auteur de la demande un avis indiquant les biens et services envisagés par le plan que l’assureur paiera ou non.



Date:

Assureur : Veuillez fournir une copie de la présente page à l’auteur de la demande, au praticien de la santé désigné à la partie 4 et au membre d’une profession de la santé réglementée qui est désigné à la partie 5.

Remarque : Les honoraires liés au traitement du présent formulaire ne sont pas couverts par le MSSLD et doivent être facturés directement à l’assureur. Le membre d’une profession de la santé réglementée qui est désigné à la partie 5 doit fournir à chacun des fournisseurs de soins de santé désignés à la partie 11 des renseignements détaillés sur les services et les autres frais qui sont approuvés et remboursables dans le cadre du présent plan de traitement et d’évaluation.