Formulaire 1 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Assurance-automobile de l’Ontario - Demande d’indemnités d’accident











Instructions


1- Renseignements sur le demandeur

À remplir par la personne blessée dans l’accident d’automobile










Date de naissance

















Indicatif régional
- numéro de téléphone résidentiel


Indicatif régional
- numéro de téléphone au travail


Langue préférée




Quel est le meilleur moyen de vous joindre?

autre





Créneau horaire – de :



à

(après-midi ou soir)



2 - Représentant du demandeur

À remplir uniquement si le demandeur est une personne décédée, un mineur ou une personne incapable de remplir la demande elle-même ou qui a désigné un représentant.

Représente le demandeur en qualité de




-


Nom de famille






Indicatif régional
- numéro de téléphone au travail



Indicatif régional
- numéro de télécopieur










3 - Détails de l’accident

Date de l’accident


Heure de l’accident
(après-midi ou soir)

Le demandeur était


autre

À votre connaissance, un agent de police a-t-il enquêté sur l’accident?










L’accident a-t-il eu lieu dans le cours de votre emploi?



Une réclamation a-t-elle été déposée auprès de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail ou d’un organisme hors de l’Ontario responsable de l’indemnisation des victimes d’accidents professionnels?















4 - Étiez-vous couvert par une police d’assurance-automobile à la date de l’accident?

Étiez-vous couvert par une police d’assurance-automobile à la date de l’accident?


Véhicule Numéro d’immatriculation Assureur Numéro de la police
1
2



Vous étiez :



autre

La police en vertu de laquelle vous demandez des indemnités couvre :















Indicatif régional
- numéro de téléphone résidentiel




Indicatif régional
- numéro de téléphone au travail
































Type de véhicule







autre

Avez-vous signalé cet accident à un autre assureur?





5 - État médical du demandeur du fait de l’accident

Avez-vous reçu des soins médicaux après l’accident?



















Nom de famille


























Avez-vous été dans l’incapacité de continuer votre travail, vos études ou vos activités habituelles du fait de l’accident?



Si oui, à partir de quand?

Avez-vous repris votre travail, vos études ou vos activités habituelles?



Si oui, quand?

Si le demandeur est décédé du fait de l’accident, précisez quand?

(après-midi ou soir)


6 - Emploi du demandeur

Au moment de l’accident, vous étiez :









Si vous étiez sans emploi, aviez-vous travaillé 180 jours au cours des 12 mois précédents? Si oui, remplissez la section sur l’emploi

Employeur le plus récent







Indicatif régional
- numéro de téléphone au travail




Indicatif régional
- numéro de télécopieur












Type d’emploi




autre









Revenu d’emploi - Comment êtes-vous payé(e)?



autre

Revenu brut hebdomadaire au cours des 4 semaines précédant l’accident
Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4
Salaire
Pourboires, commissions
Autre rémunération
Total


Revenu brut au cours des 52 semaines précédant l’accident
Nombre de semaines travaillées Revenu brut
Salaire
Pourboires, commissions
Autre rémunération
Total

Autre employeur (le cas échéant)







Indicatif régional
- numéro de téléphone au travail




Indicatif régional
- numéro de télécopieur











Type d’emploi


















Revenu brut hebdomadaire au cours des 4 semaines précédant l’accident
Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4
Salaire
Pourboires, commissions
Autre rémunération
Total


Revenu brut au cours des 52 semaines précédant l’accident
Nombre de semaines travaillées Revenu brut
Salaire
Pourboires, commissions
Autre rémunération
Total

Êtes-vous assuré(e) en vertu d’un autre régime de crédits de congés de maladie ou régime de prestations pour le maintien du revenu?






7 - Déclaration

Une demande d’indemnités d’accident doit être signée par le demandeur ou, lorsque ce dernier est mineur ou dans l’incapacité de signer, par son représentant. J’atteste en toute bonne foi que les renseignements fournis sont véridiques et exacts.







Date