Formulaire 2 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Assurance-automobile de l’Ontario - Demande d’indemnités d’accident supplémentaires










Date de l’accident

Instructions


1- Renseignements sur le demandeur

À remplir par la personne blessée dans l’accident d’automobile ou par son représentant










Date de naissance















2 - Dépenses engagées par le demandeur

Joignez les reçus originaux

Article Date Description du service et nom du fournisseur Montant
Montant total

3 - Personnes à charge du demandeur

À remplir lorsque l’on demande des indemnités pour personne soignante principale

Êtes-vous la personne soignante principale d’un enfant de moins de 16 ans ou d’une personne à votre charge en raison d’une incapacité physique ou mentale?


Si oui, veuillez donner la liste des personnes à charge qui habitent avec vous

Nom

Date de naissance
Année-Mois-Jour



4 - Déclaration du demandeur

Une demande d’indemnités d’accident supplémentaires doit être signée par le demandeur ou, lorsque ce dernier est dans l’incapacité de signer, par son représentant. J’atteste en toute bonne foi que les renseignements fournis sont véridiques et exacts.







Date
Jour