Formulaire 3 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Nom et adresse de l’assureur


Numéro de l’assureur


Numéro de la demande


Nom du titulaire de la police


Date de l’accident
Année Mois Jour

Numéro de la police dont relève la demande

Instructions

• Le présent formulaire est à remplir par le conjoint ou la conjointe de la personne décédée ou les personnes à sa charge, ou encore au nom de ces personnes. Lorsque plusieurs personnes (conjoints ou personnes à charge) sollicitent des prestations et indemnités, elles devraient présenter leur demande conjointement, mais ont la possibilité de le faire séparément au besoin.

Présente la demande en qualité de

conjoint
parent
tuteur
personne à charge
avocat
exécuteur testam., admin. d’une succession ou fiduciaire
autre - précisez :

M. Mme Mlle

Nom de famille


Prénom


Deuxième prénom


Indicatif régional - Numéro de téléphone
Numéro de téléphone - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de téléphone

Nom du cabinet/de l’organisation (le cas échéant)


Indicatif régional - Numéro de télécopieur
Numéro de télécopieur - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de télécopieur

Adresse municipale - C.P. ou route rurale


Numéro de dossier (le cas échéant)


Ville/Village/Localité


Province ou État


Pays


Code postal

funérailles (remplissez la section 4)
personnes à charge (remplissez la section 5)
autre (précisez et remplissez la section 4)
Enter payment request

4 - Détails des dépenses