Formulaire 3 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Assurance-automobile de l’Ontario - Demande de paiement de prestations de décès et d’indemnités funéraires










Date de l’accident

Instructions


1- Renseignements sur la personne décédée










Date de naissance
















Date et heure du décès


État matrimonial







2 - Renseignements sur le demandeur

Présente la demande en qualité de







-








Indicatif régional - Numéro de téléphone





Indicatif régional - Numéro de télécopieur



















3 - Paiement demandé







4 - Détails des dépenses

Joignez les reçus originaux

Article Date Description du service et nom du fournisseur Montant
Montant total


5 - Personnes à charge de la personne décédée










Date de naissance
















Indicatif régional - Numéro de téléphone résidentiel


Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail


Langue préférée















Date de naissance
















Indicatif régional - Numéro de téléphone résidentiel


Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail


Langue préférée















Date de naissance
















Indicatif régional - Numéro de téléphone résidentiel


Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail


Langue préférée






Une autre personne pourrait-elle avoir le droit de demander ces prestations et indemnités?





6 - Déclaration

J’atteste en toute bonne foi que les renseignements fournis sont véridiques et exacts.







Date