Nom et adresse de l’assureur Numéro de l’assureur Numéro de la demande Nom du titulaire de la police Date de l’accidentAnnée Mois Jour Numéro de la police dont relève la demande
Instructions
Présente la demande en qualité de
conjoint parent tuteur personne à charge avocat exécuteur testam., admin. d’une succession ou fiduciaire autre - précisez :
M. Mme Mlle
Nom de famille Prénom Deuxième prénom Indicatif régional - Numéro de téléphone Numéro de téléphone - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de téléphone Nom du cabinet/de l’organisation (le cas échéant) Indicatif régional - Numéro de télécopieur Numéro de télécopieur - Entrez l’indicatif régional Entrez le numéro de télécopieur Adresse municipale - C.P. ou route rurale Numéro de dossier (le cas échéant) Ville/Village/Localité Province ou État Pays Code postal
funérailles (remplissez la section 4) personnes à charge (remplissez la section 5) autre (précisez et remplissez la section 4) Enter payment request