Formulaire 4 – Annexe sur les indemnités d’accident légales

Assurance-automobile de l’Ontario - Rapport médical ou psychologique













Date de l’accident


Date de la première visite

Instructions


1- Renseignements sur le demandeur











Date de naissance


Indicatif régional - Numéro de téléphone résidentiel


Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail



















2 - Praticien traitant

Dr ou Dre
Nom de famille






Indicatif régional - Numéro de téléphone au travail



Indicatif régional - Numéro de télécopieur














3 - Conclusions objectives de l’examen

Dernière date à laquelle vous avez examiné ce patient














4 - Résultats d’analyses ou d’examens médicaux



5 - Diagnostic ou classification






6 - Plan de traitement

Examens



Médicaments



Physiothérapie




Consultation







Plan de consultations ultérieures

: Jour


7 - Durée de l’invalidité



8 - Signature du médecin ou psychologue




Date

Les honoraires imposés pour le remplissage du présent formulaire ne sont pas couverts par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Ces honoraires et le coût de tout examen non pris en charge par le régime d’assurance-maladie devraient être facturés à l’assureur automobile auquel le formulaire est présenté.

La présentation d’un formulaire rempli et signé constitue une demande de paiement pour son remplissage. Aucune autre facture ne sera présentée.