Formulaires de demandes d'indemnités d'assurance-automobile


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Veuillez prendre note qu'aux termes du Règlement 7/00 (Actes ou pratiques injustes ou trompeurs), l'utilisation d'un document au lieu d'un formulaire approuvé par le surintendant constitue une pratique ou un acte injuste et trompeur à moins qu'aucune des dérogations dans le document ne porte atteinte à sa substance ou ne soit conçue pour induire en erreur.
 
Les versions actuelles des formulaires figurent ci-dessous. Les versions révisées, à utiliser dès le 1er juin 2016, sont aussi incluses. Pour obtenir d’anciennes versions, prière de consulter la section des archives
fdio1  
FDIO 1 : Demande d’indemnités d’accident  Size: ## kb
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2014 [PDF Document] Size: ## kb PDF
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2013 [PDF Document] Size: ## kb PDF
fdio2  
FDIO 2 : Formulaire de confirmation de l'employeur  Size: 83 kb 
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016  [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 [PDF Document] Size: ## kb PDF
fdio3  
FDIO 3 : Certificat d'invalidité Size: 85 kb 
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er septembre 2010 [PDF Document] Size: ## kb PDF
fdio4
(pour utiliser à compter du 1er mars 2006)
fdio5  
(pour utiliser à compter du 1er septembre 2010)​
 
(pour utiliser à compter du 1er septembre 2010)
 
FDIO 9 : Explication des indemnités payables par une compagnie d'assurance [PDF Document] Size: 93 kb 
(pour utiliser à compter du 1er mars 2006)
FDIO 10 : Choix de remplacement du revenu, d'indemnité de non travailleur ou de personne soignante [PDF Document] Size: 36 kb
(pour utiliser à compter du 1er septembre 2010)
FDIO 12 : Activités quotidiennes [PDF Document] Size: 215 kb
(pour utiliser à compter du 1er mars 2006)
FDIO 13 : Déclaration de revenu et d'indemnités post-accident [PDF Document] Size: 75 kb
(pour utiliser à compter du 1er octobre 2003)
 
FDIO 18 : Plan de traitement  Size: 395 kb 
  • pour utiliser à compter du 1er octobre 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016  [PDF Document] Size: ## kb PDF
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2014 [PDF Document] Size: ## kb PDF 
  • pour utiliser à compter du 1er février 2014 [PDF Document] PDF  | [HTML Document] Document accessible

 

FDIO 19 : Demande de détermination pour une déficience invalidante Size: 61 kb

  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016  [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er septembre 2010 [PDF Document] Size: ## kbPDF
FDIO 21 : Facture d'assurance-automobile standard  
  • pour utiliser à compter du 1er octobre 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF  Size: ## kb​​
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2014 [PDF Document] Size: ## kb PDF
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2012 [PDF Document] Size: ## kb PDF
(Discontinué le 1er septembre 2010)fdio23
 
FDIO 23 : Formulaire de confirmation pré-approuvé du traitement de la structure    Size: 280 kb
  • pour utiliser à compter du 1er octobre 2016 [PDF Document] ​ PDF Révisée

  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2014 [PDF Document] Size: ## kb PDF
  • pour utiliser à compter du 1er novembre 2012 [PDF Document] Size: ## kb PDF
FDIO 24 : Rapport de congé de traitement aux fin de la Ligne directrice sur les blessures légères  Size: 52 kb
  • pour utiliser à compter du 1er juin 2016 [PDF Document] Size: ## kb Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er septembre 2010 [PDF Document] Size: ## kb PDF
FDIO 25 : Avis d'examen [PDF Document] Size: 70 kb
(pour utiliser à compter du 1er mars 2006)
FDIO 26 : Consentement libre à un examen préalable à une demande d’indemnités [PDF Document] Size: 56 kb
(pour utiliser à compter du 1er mars 2006)​
 
Avis de divulgation relatif à un règlement Size: ## kb
  • pour utiliser à compter du 1 avril 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1 janvier 2013 [PDF Document] Size: ## kb PDF
 

 Formulaire 1 : Évaluation des besoins des personnes soignantes modifiée

00-0000666Size: 217 kb

  • pour utiliser à compter du 1er octobre 2016 [PDF Document] Size: ## kb PDF Révisée
  • pour utiliser à compter du 1er septembre 2010 [PDF Document] Size: ## kb PDF 
     

Annexe sur les indemnités d’accident légales - Accidents survenus après le 31 décembre 1993 mais avant le 1er novembre 1996


 

  • Formulaire d’évaluation des besoins en soins auxiliaires - Accidents survenus après le 31 décembre 1993 mais avant le 1er novembre 1996 - pour utiliser à compter du 1 avril 2016
    [PDF Document] Size: ## kb PDF[HTML Document] Size: ## kb Document accessible

Annexe sur les indemnités d’accident légales - Accidents survenus avant le 1er janvier 1994


 

  • Assurance-automobile de l’Ontario - Demande d’indemnités d’accident - pour utiliser à compter du 1 avril 2016
    PDF | Document accessible
  • Assurance-automobile de l’Ontario - Demande d’indemnités d’accident supplémentaires - pour utiliser à compter du 1 avril 2016
    PDF | Document accessible
  • Assurance-automobile de l’Ontario - Demande de paiement de prestations de décès et d’indemnités funéraires - pour utiliser à compter du 1 avril 2016
    PDF | Document accessible
  • Assurance-automobile de l’Ontario - Rapport médical ou psychologique - pour utiliser à compter du 1 avril 2016
    PDF | Document accessible


     


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