Types d’assurance complémentaire soins médicaux et soins

Les Ontariens paient déjà pour le Régime d’assurance-santé de l’Ontario (RASO) financé par le gouvernement et souvent, ce régime suffit à couvrir les soins médicaux de base. Pour les frais qui ne sont pas couverts par le RASO, vous pouvez faire appel à une assurance complémentaire soins médicaux et soins dentaires par l’entremise d’un régime d’assurance complémentaire parrainé par l’employeur (assurance collective), ou choisir de souscrire une assurance complémentaire soins médicaux et soins dentaires individuelle qui répond à vos besoins.

Assurance collective (offerte par un employeur ou une association)

L’assurance collective couvre tous les membres d’un groupe particulier et leurs personnes à charge admissibles. Elle est souvent offerte dans le cadre du régime d’avantages sociaux d’un employeur ou aux membres d’une association professionnelle. Vous pouvez avoir votre propre assurance ou être couvert par le régime d’un parent ou d’un conjoint ou partenaire. Il est important de noter que l’assurance collective offre habituellement les mêmes assurances, sans égard à la personne assurée, et en général, elle ne peut pas être personnalisée.

Si votre employeur n’offre pas d’assurance collective, vous pourriez être en mesure de souscrire une assurance auprès d’une association professionnelle ou d’anciens élèves.

Si votre employeur offre une assurance complémentaire soins médicaux et soins dentaires dans le cadre de son régime d’avantages sociaux, il arrive qu’il en paie les primes. Si vous bénéficiez d’une assurance collective offerte par une association, vous aurez à payer les primes.

Qu’est-ce qui est couvert?

Votre employeur ou l’administrateur du régime vous fournira un livret énumérant les prestations auxquelles vous avez droit. La majorité des régimes d’assurance collective couvriront une certaine combinaison des prestations suivantes :

• Médicaments d’ordonnance;
• Chambres d’hôpital à un ou à deux lits;
• Services infirmiers particuliers;
• Services ambulanciers;
• Frais médicaux engagés à l’extérieur de l’Ontario;
• Membres artificiels, prothèses et appareils médicaux;
• Fauteuils roulants et autre équipement;
• Services médicaux particuliers qui ne sont pas couverts par le RASO (chiropraticiens, physiothérapeutes, podiatres, ostéopraticiens, optométristes, massothérapeutes);
• Soins de la vue (lunettes et lentilles cornéennes);
• Soins dentaires.

Admissibilité

Les régimes d’assurance collective sont conçus pour offrir une couverture aux membres d’un groupe particulier – habituellement, une entreprise ou une association. Chaque régime est différent et il faut consulter l’administrateur de votre régime pour savoir si vous êtes couvert pour un service donné. Il importe de tenir compte de certaines caractéristiques courantes des régimes d’assurance collective :

• De nombreux régimes d’assurance collective n’assurent pas les employés à temps partiel ou contractuels. Demandez à votre employeur si vous êtes admissible ou comment le devenir.
• Vous pourriez devoir travailler pour l’entreprise pendant une certaine période avant de pouvoir recevoir des prestations d’assurance complémentaire soins médicaux et soins dentaires (p. ex. un ou trois mois).
• Si vous quittez votre emploi ou l’association, la couverture prend fin.
• En général, les régimes d’assurance collective vous couvrent vous, votre conjoint ou partenaire et vos enfants de moins de 18 ans (ou les enfants plus âgés qui sont aux études à temps plein ou handicapés). Les critères d’admissibilité peuvent varier, il faut donc vérifier votre régime.
• Si vous êtes mis à pied ou si l’entreprise réduit ses effectifs, vos assurances pourraient être maintenues pendant quelques semaines, et dans certains cas, vous pourriez être en mesure de souscrire une couverture de remplacement si vous en faites la demande à l’intérieur d’un délai donné. Pour de plus amples renseignements sur la couverture de remplacement et sur la façon de l’obtenir, communiquez avec l’administrateur de vos avantages sociaux ou avec l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) .

Régimes flexibles

Certains régimes d’assurance collective permettent aux membres de choisir les couvertures selon leurs besoins et d’ajouter ou de modifier des couvertures lorsque leur situation familiale change. Par exemple, vous pourriez ajouter la couverture des soins d’orthodontie pour vos adolescents, puis l’annuler lorsque la protection sera devenue inutile. Il pourrait être possible de modifier votre régime au moment où des événements majeurs surviennent dans votre vie, notamment un mariage ou l’arrivée d’enfants. Si votre employeur offre un régime flexible (aussi appelé programme d’avantages sociaux « à la carte »), vous devez examiner les options attentivement et poser toute question à l’administrateur des prestations.

Coordination des prestations

Dans le cas où des conjoints ou partenaires ont chacun une assurance collective par l’entremise de leur employeur ou association, il peut être possible de combiner les prestations afin de couvrir jusqu’à 100 % des frais médicaux. C’est ce que l’on appelle la coordination des prestations. Les procédures de l’industrie de l’assurance déterminent quel régime paiera en premier et lequel versera le montant restant. L’administrateur de votre régime vous aidera à remplir la demande de règlement.

Si les deux partenaires ont des régimes d’assurance collective et qu’il n’est pas obligatoire de souscrire ces régimes, il peut être possible d’annuler ou de refuser le régime dont les prestations sont moins généreuses. Cependant, si vous avez la possibilité de coordonner les prestations, il faut en profiter.

Assurance individuelle

Si vous n’avez pas d’assurance collective, ou si vous souhaitez bonifier votre couverture pour assurer des besoins particuliers, vous pouvez souscrire une assurance individuelle auprès d’un agent ou d’une compagnie d’assurance. Les régimes d’assurance individuelle couvrent beaucoup des mêmes frais que les régimes d’assurance collective (voir ci-dessus), de même que des frais particuliers à vos besoins individuels.

Comme la majorité des régimes collectifs, les régimes d’assurance individuelle sont également assortis de franchises, de coassurance et de maximums; il faut donc lire la police attentivement avant de la souscrire et s’assurer de bien comprendre ce qu’elle offre. Posez toute question à votre agent ou compagnie d’assurance.

Assurance pour les visiteurs ou les personnes qui reviennent vivre en Ontario : Si vous vivez temporairement en Ontario ou y revenez après une longue absence, vous pourriez ne pas être admissible au RASO automatiquement; dans ce cas, vous pourriez envisager de souscrire une assurance complémentaire soins médicaux et soins dentaires. Certaines compagnies offrent aux visiteurs ou aux personnes qui reviennent vivre en Ontario des assurances pour couvrir des services médicaux, des services hospitaliers et des fournitures médicales qui sont médicalement nécessaires. Dans certains cas, il peut s’agir d’une couverture pour les soins d’urgence seulement, dans d’autres cas, on couvre l’hospitalisation dans une chambre à deux lits ou un retour à la maison d’urgence pour les visiteurs en cas d’invalidité ou de décès. Assurez-vous d’examiner les offres pour trouver les primes et les couvertures qui répondent le mieux à vos besoins.